一、黄体功能不全及月经先期的概述

黄体功能不全(Luteal Phase Defect， LPD)是育龄期女性常见的生殖内分泌疾病之一，本病指的是在月经周期当中，卵泡能募集、发育及于排卵期排卵，但卵泡排卵后形成的黄体功能欠佳，以致分泌的孕酮(P)水平低下，或黄体过早退化萎缩，导致子宫内膜分泌反应不良和黄体期过短，可表现为女性出现月经提前来潮、不孕、反复妊娠丢失等临床表现^[1]。传统的中医学中并无黄体功能不全的这一病名，但根据其临床变现，可归属于“月经先期”、“不孕”、“滑胎”等疾病范畴中。月经先期指月经来潮时间提前7天以上，甚至一月2~3至，并且连续3个月经周期以上者，亦称为“经期超前”和“经早”^[2]。

二、黄体功能不全性月经先期的中、西医病因病机分析

     西医认为本病发生的关键在于卵泡发育不良，卵泡发育不良以致排卵后形成的黄体功能不健全。其中足够水平的FSH和LH及卵巢对促性腺激素具备良好的反应性，是黄体发育健全的重要前提。黄体功能不足可有多种因素造成:例如卵泡期FSH 缺乏，使卵泡发育的质量欠佳，分泌的雌激素不足，从而对垂体及下丘脑正反馈不足；LH脉冲峰值偏低及排卵峰后 LH低脉冲缺陷，使排卵后黄体发育不全^[3]。

     黄体功能不全可归属于中医“月经先期”的范畴中。中国古代医家对本病有各自不同的见解：《妇人大全良方·调经门》记载:“过于阳者前期而来”，指出阳热内盛是本病的主要病机；王琪教授认为肾为先天之本，藏精主生殖，肾在五行中属水，女子以肝为先天，肝具有调节血量的作用，若肝肾二脏功能失调，则可导致阴血不足，虚火内生，迫血妄行，以致冲任不固月经提前来潮^[4]。

三、黄体功能不全性月经先期的中、西医治疗用药经验采撷

西医治疗本病常于卵泡期补充雌激素以促进卵泡生长发育；或于月经中期予绒促性素促进LH峰的形成；或于黄体期补充天然黄体酮以维持黄体功能^[5]。王琪教授常采用自拟方“两地汤加味”治疗黄体功能不全性月经先期，本方由中医妇科名家傅青主的两地汤化裁而来，两地汤原方注重滋阴凉血^[6]，王琪教授在远方的基础上创造性的加入了熟地黄、山萸肉、桑葚、益智仁、覆盆子以滋补肝肾，填精养血，临床收效显著。

南京中医药大学高月平教授认为“女子以血为本”，血脉充盛且运行通畅，才能发挥其滋养、濡润的功能，阴血下注于冲任胞宫，高教授认为月经先期的主要病机为阴虚血热，治疗上首重滋阴清热，但又不应拘于滋阴，临证宜辨证论治，同时调摄心肝脾三脏。当今女性在工作、生活等多重压力下，易致肝气郁结，肝郁日久蕴而化火，此时若肾阴不足，不能上济于心，则郁热内生，火热循胞脉下扰胞宫；阴虚者水不养木，肝不藏阳，疏泄太过，均可致血海妄动血溢脉外。肾为先天之本、癸水之源，有赖后天脾胃运化水谷精微滋养，若脾失健运，则天癸乏源；另外，若脾虚湿滞，蕴而化热，热扰冲任则发为血证。高教授指出，阴虚内热作为主要病机贯穿本病的始终，但临床治疗时若一味滋阴，忽略湿热、瘀血等病理因素及心肝脾失调等病机，则收效欠佳。

贵州省中医院的丁丽仙教授认为，女性因经、孕、产、乳等生理特点“数脱于血”，或房劳多产、久病失养等，易致阴血不足，虚热内生，热迫冲任，经血失其固摄而外溢，加之平素情志不畅、饮食失宜等，致使经血提前来潮。丁老认为，临床上月经先期患者以阴虚血热证较为多见，故丁丽仙教授常应用其经验方养阴清热固冲汤治疗阴虚血热型月经先期，临床疗效颇佳。全方由生地黄、地骨皮、枸杞子、乌贼骨、山茱萸、山药、麦冬、白芍、阿胶、墨旱莲、女贞子、续断组成。方中生地黄滋阴凉血；地骨皮能清骨中之热，清血分之内热；两者合用，能清热凉血，以收“壮水之主，以制阳光”之功。阿胶滋阴补血；女贞子、墨旱莲滋肾阴，退虚热，固本调经；枸杞子、续断滋补肝肾，益精血；山茱萸、乌贼骨合用以行滋补肝肾、收敛止血之效。

中医针灸疗法博大精深，针刺治疗月经先期有着不错的临床疗效。月经先期虚热证的发病病机为素体本阴虚，或久病耗伤阴液，导致阴虚内热，迫血妄行，且女子月经、生育等主要与肝脾肾经脉及冲、任、督脉密切相关。小腹部既是奇经八脉所在部位，又为经、产、带、血等病变部位所在。任脉起源于胞中，经胸腹、小腹部交于足三阴经，被称为阴脉之海，任脉失调则出现月经失调、不孕等病症。冲脉为十二经脉之海，冲脉失调，则易出现月经失调、滑胎等病症。因此，热迫血妄行为实证，故治疗时应该清热凉血；脾不统血为虚证，治以补气益脾，调理冲任。

四、王琪教授治疗本病注重对患者进行情绪疏导

有研究表明不良的情绪刺激会造成女性精神应激，长期处于焦虑、抑郁状态会抑制生殖内分泌轴，从而影响卵泡正常发育过程^[7]。现代社会，女性肩负工作与照顾家庭的双重负担，压力明显增加，长期不良的情绪刺激常常会抑制大脑皮层，从而影响卵泡的发育。王琪教授治治疗本病时十分重视对患者进行情志疏导，常鼓励患者保持愉快的心情并寻求合适的途径宣泄压力，达到真正的身心同治。

五、验案举隅

患者，女，32岁，2023年9月11日门诊初诊。主诉：月经提前10天来潮3月。现病史：LMP:2023年9月1日。患者近半年来工作压力过大，频繁熬夜，月经提前10天来潮，有时甚至月经一月来潮两至，经期为3-5天，经量多，色质可，伴颜面部痤疮，腰骶酸痛，口渴，精神萎软，舌质黯红少苔，脉象弦细数。患者否认妊娠，拒查尿HCG。自诉3+月前HPV+TCT检查未见明显异常，暂无生育要求。辅助检查：妇科彩超检查示子宫及双附件未见明显异常。中医诊断：月经先期，证属肝肾阴虚，冲任不固，故治疗以“滋养肝肾，凉血固冲”为法，拟方如下：

生地黄30克           地骨皮20克           玄参20克             麦冬15克

        白芍15克             阿胶 10克             熟地黄10克           山萸肉12克

桑椹12克             益智仁10克           覆盆子12克           女贞子20克

墨旱莲10克           柴胡12克             当归10克

                  中药7付，每日1剂，水煎后分3次内服

2023年9月18日二诊：患者诉口渴欲饮较前改善，腰骶酸痛之症较前缓解，辩证患者仍属于肝肾阴虚，冲任不固之证，治疗上继予原方7剂内服以滋阴清热。

2023年10月7日复诊：患者诉末次月经来潮时间为10月2日，此次月经周期未见提前，口渴、潮热、腰酸之症较前缓解。嘱患者避免熬夜，保持心情愉快，同时予知柏地黄丸及定坤丹内服守效。

按语：患者月经提前10天来潮3月，属于中医月经先期的范畴。患者颜面部痤疮，腰骶酸痛，口渴，精神萎软，舌质黯红少苔，脉象弦细数，证属肝肾不足，阴虚血热。王琪教授认为黄体功能不全的根本原因在于卵泡发育不良，以至排卵后形成的黄体功能不健，故治疗黄体功能不全性月经先期的关键在于促进卵泡发育，提升卵子的治疗。卵泡的发育收到多重因素的影响，王琪教授认为肾主生殖，女子以肝为先天之本，故卵泡的发育离不开肝肾精血的滋养，故予两地汤加味滋阴调经，该方源于《‌傅青主女科》，原方由大生地、‌元参、‌白芍药、‌麦冬肉、‌地骨皮、‌阿胶组成，‌具有滋阴清热的功效，‌主要用于治疗肾水不足、‌虚热内炽引起的症状，‌如月经先期、‌量少色红、‌质稠粘，‌伴有潮热、‌盗汗、‌咽干口燥、‌舌红苔少、‌脉细数无力等症。王琪教授在远方基础上进行加味，治疗月经先期收效显著，方中生地黄、熟地黄、山萸肉、桑椹、益智仁、覆盆子滋养肝肾精血以促进卵泡发育，玄参、麦冬、阿胶、女贞子、墨旱莲滋阴凉血以固摄冲任，柴胡、当归、白芍补养肝血，调畅肝气，诸药并用，共奏培补肝肾，凉血固冲之效。

六、总结

黄体功能不全性月经先期是临床常见病和多发病，西医治疗本病常于卵泡期予促性腺激素促进卵泡生长发育，或于黄体期予黄体酮维持黄体功能，西医治疗本病复发率高，且运用激素药物患者的依从性低且不良反应较大。王琪教授认为本病的发生机制在于肝肾阴精不足，虚火内伏，热迫冲任以至月经先期，故治疗上选用自拟方“两地汤加味”补益肝肾，滋阴降火，临床收效显著。中医药辨治此病历史悠久，源远流长，效果良好，且不良反应较小，值得在临床中推广应用。

参考文献：

[1]谢幸，孔北华.妇产科学[M].9 版.北京:人民卫生出版社，2018:338-339.

[2]谈勇，中医妇科学[M].4版.北京:中国中医药出版社，2016:56-59.

[3]刘平.黄体的形成与黄体功能不全的发生机制[J].中国实用妇科与产科杂志，2021，37（04）：412-414.

[4]徐鹏. 滋阴清海汤治疗月经先期（阴虚血热证）的临床观察[D].长春中医药大学，2024.

[5]王静，张培云，朱玲玲.地屈孕酮与黄体酮治疗黄体功能不全型先兆流产的效果[J].深圳中西医结合杂志，2022，32(21):109-111.

[6]汪海苗.两地汤加减治疗阴虚型月经先期的临床研究[J].世界最新医学信息文摘，2017，17(61):103-104.

[7]柯键，张青.大学生负性情绪及应对方式与月经情况的关系研究[J].护理研究，2016，30(06):667-670.

通讯作者简介：王琪(1957.05-)，汉族，贵州省贵阳人，主任医师，教授，硕士生导师，贵州省第二批名中医，贵州中医药大学第一附属医院妇科教研室主任，专业:中医妇科学，研究方向:妇科疾病的诊断与治疗。