近年来，随着国内外相关诊疗指南及共识的不断更新和高质量循证医学的研究不断深入，疝外科的微创治疗理念已经在国内外普遍地推广开来，并用来指导临床实践。腹腔镜技术地出现，使得疝外科的治疗向着微创方向大步向前。作为其中应用最为广泛的术式，腹腔镜下经腹膜前修补术（TAPP）的疗效也值得肯定^[1]。对于缺损较大的直疝来讲，关闭直疝疝环，不留空腔，能够在较大程度上防止术后血清肿的发生^[2-3]。但是，对于缺损较大斜疝而言,术后如何保持腹股沟区外观正常及减少血清肿的发生是一个仍需讨论、研究的问题。目前针对此种情况，相关研究提供了以下几种方法：横断疝囊^[4-5]、关闭修复疝环^[6]、完整剥离疝囊^[7-8]、术后腹股沟区局部压迫及放置引流物。基于此，我们手术团队选择关闭疝环的方法，在部分较大的斜疝（缺损＞3cm或阴囊疝）手术（TAPP）中对疝环进行缝合修复关闭，观察其临床疗效。

1、资料与方法

1.1一般资料  回顾性分析2020年9月至2023年2月间莒南县人民医院胃肠小儿外科所行TAPP手术治疗的129例156侧腹股沟斜疝患者临床及手术资料，通过纳入排除标准的筛选，共有30例符合本研究标准。入组患者均为男性，年龄均在18~90岁之间。其中，关闭疝环组病例共15例，不关闭疝环病例共15例。两组患者手术均由同一手术团队独立完成。详细资料见表1-2。

表1  两组患者一般资料的比较

  a:采用卡方检验所得的c² 值

  b:采用t检验所得的t值

1.2 手术方法

关闭疝环组:

患者麻醉成功，取仰卧位，弧行切开绕脐皮肤及皮下组织约10mm，Veress气腹针插入腹腔，建立气腹，气腹压力保持在12mmHg。置入10mm穿刺套管，伸入腹腔镜镜头进行术中腹腔探查。脐水平两侧腹直肌外侧缘各切开皮肤置入5mm穿刺套管，放置手术操作器械。再次明确诊断，回纳疝内容物。接着按照以下顺序进行手术操作：切开腹膜、分离腹膜前间隙；分离疝囊；游离疝囊的近端及腹膜反折，精索腹壁化，分离Bogros间隙；倒刺线缝合关闭疝环；裁剪铺放、固定补片；关闭腹膜裂口；检查腹腔内有无出血、副损伤，解除气腹状态，缝合各切口。

关闭疝环组独特处如下：在内环处将疝囊完整剥离；如有困难，尽量到远端进行离断，其离断的远端不做特殊处理。使用2-0倒刺线将内环外下方的髂耻束与外上方的弓状下缘采用连续缝合方式，关闭疝环,缝合过程中注意避开神经及血管。

不关闭疝环组：

    除外关闭疝环步骤，手术操作过程同关闭疝环组，疝囊需尽量完整剥离，疝环不关闭。

1.3 观察指标  对两组手术资料（手术时间、术中观察的疝环口大小、术中出血）、术后资料（术后VAS评分、术后住院天数）、术后并发症（外观异常、短期内复发、术后肠梗阻、术后血清肿）等进行记录。

1.4 统计学方法  采用SPSS 19统计软件进行统计学分析处理，计量资料符合正态分布均采用均数±标准差表示，采用t检验；计数资料采用c²检验；非正态分布资料用中位数与四分位数表示，采用秩和检验，P值＜0.05为差异有统计学意义。

2、结果

  两组在手术时间、术后第一天VAS评分、术后第三天VAS评分、术后血清肿的发生方面差异有统计学意义（P值≤0.05）；而在其他方面差异无统计学意义（P值均＞0.05）。详细资料见表2-4。

表2  两组手术资料比较^a

a:表中统计学检验采用t检验

表3  两组术后资料比较^a

a:以上资料均使用t检验

表4  两组术后并发症发生率比较^a

a:采用卡方检验所得的c² 值

3   讨论

  目前，随着腹腔镜下腹股沟疝无张力修补术的不断推广，其手术疗效逐渐获得肯定，并且其手术后复发的概率非常低。从解剖角度来讲，疝环口越大，术后复发的机率将会升高。针对这个问题，直疝的较大缺损可在术中缝合关闭，而斜疝进行疝环关闭的报道和数据较少。直径超过3cm的疝环口往往存在巨大疝囊，其正常腹股沟管走行发生改变，甚至直通阴囊，单纯进行补片修补存在较大概率复发可能。在以往的手术中遇见此种问题，多采用补片桥接的办法进行加强修补，但根据de Vries Reilingh TS等人的研究，此种方法在理论上仍存在复发率高的可能。

  在此基础上，对直径超过3cm的斜疝进行疝环口的关闭修复，将大的疝环关闭致1cm以内，不仅可以在解剖上降低复发风险，同时在放置补片时，可以使补片的有效覆盖范围得到保证，减少补片卷曲入缺损内的可能，从而降低其复发可能。

  在本研究中，两组手术时间差异具有统计学意义，关闭疝环组手术时间（83.60min±14.35min）要高于不关闭组(69.60min±19.89min)，表明手术中关闭疝环会花费更多的时间，当然这与术者腹腔镜缝合技术是否娴熟有一定关系，但本研究始终为同一手术团队所进行，因此手术时间上的差异还是有临床意义的。术后第一天的VAS评分两组存在的差异考虑有以下两个原因所致：第一，在关闭疝环口时，缝合进针较低，接近疼痛三角处；第二，关闭疝环时，重建内环口时留下的通道较小，卡压精索及神经，引起术后疼痛。但是，本研究中术后第三天、第五天VAS评分差异无统计学意义，证明其疼痛并不是持续的、长时的。在保证手术规范的基础上，患者的疼痛症状目前无明确证据支持与关闭内环口相关。

  术后发生血清肿方面，本研究中关闭疝环口组中无一例出现。血清肿一般是血清液、脂肪液、淋巴液等积聚在前腹壁与补片之间，血清肿的出现与术中热分离、创面大、存在一定腔隙有关。在进行不关闭疝环组的疝囊处理时，会尽量剥离疝囊；剥离困难的，会进行疝囊横断。这样，就会出现较大的创面，离断的疝囊也会作为腹膜一部分有分泌功能，使术后渗出增多，同时疝环口并未关闭，间隙相通，增加了术后血清肿的发生。

  本研究关闭修复疝环手术效果较为满意，但是此手术仍存在一定风险：第一，手术的操作时间延长，这对于某些高龄患者无疑是增加了手术风险，笔者认为，解决问题的关键在于手术医师需要掌握十分娴熟的腹腔镜缝合技巧，将手术时间尽量缩短；第二，此手术使用倒刺线进行关闭修复内环口，存在重建内环后内环过紧风险，这需要术者积累大量疝修补手术经验，在关闭时不可过于收紧疝环口，以免引起术后疼痛等一系列问题；第三，缝合时，有损伤腹股沟区神经的可能，也会使病人术后出现疼痛，这需要术者操作时仔细辨别解剖结构，规范缝合。

  本研究也存在不足之处：研究的样本量少，并无大量患者来源支持，需要多中心、大样本进行有效性及安全性的分析；同时开展时间较短，观察指标大多为手术近期指标，尚未进行手术远期指标统计，需继续进行术后随访证实手术效果及复发情况。

参考文献

[1]. 成人腹股沟疝诊断和治疗指南(2018年版)[J].中华疝和腹壁外科杂志(电子版),2018,12(04):244-246.

[2]. R C B. The Endoloop technique for the primary closure of direct inguinal hernia defect during the endoscopic totally extraperitoneal approach.[J]. Hernia : the journal of hernias and abdominal wall surgery,2012,16(3).

[3]. M V R,D C S,L B, et al. Laparoscopic repair of direct inguinal hernia: a new technique that reduces the development of postoperative seroma.[J]. Hernia : the journal of hernias and abdominal wall surgery,2007,11(5).

[4]. Weiming L,Yijun L,Lili D, et al. A randomized study on laparoscopic total extraperitoneal inguinal hernia repair with hernia sac transection vs complete sac reduction.[J]. Surgical endoscopy,2020,34(4).

[5]. Young Y C,Zisun K,Yul K H. Transection of the hernia sac during laparoscopic totally extraperitoneal inguinal hernioplasty: is it safe and feasible?[J]. Journal of laparoendoscopic & advanced surgical techniques. Part A,2011,21(2).

[6]. 李炳根,龚独辉,赖泽如等.腹腔镜腹股沟斜疝无张力修补术中疝环关闭技术的应用[J].中华疝和腹壁外科杂志(电子版),2021,15(03):219-222.

[7]. 吕志强,沈根海,戴玮等.腹腔镜下完全腹膜外疝修补术治疗成人腹股沟疝:单中心1021例报道[J].临床外科杂志,2020,28(07):666-668.

[8]. 莫佳丽,解基良,张楠等.腹腔镜经腹腹膜前疝修补术后血清肿的相关因素及预测指标分析[J].重庆医学,2020,49(13):2143-2147.