靶控输注瑞马唑仑和丙泊酚对妇科宫腔镜手术患者麻醉效果的对比研究
摘要
关键词
靶控输注；瑞马唑仑；丙泊酚；妇科宫腔镜手术患者；麻醉效果
正文
妇科宫腔镜手术作为微创诊疗技术，因其创伤小、恢复快的特点，在妇科临床应用广泛。此类手术虽操作时间较短，但因需扩张宫腔、刺激宫颈等操作，易引发患者术中疼痛及体动反应，故对麻醉的镇静深度、镇痛效果及术后快速苏醒提出较高要求。丙泊酚作为目前临床最常用的静脉麻醉药物，具有起效快、代谢迅速的优势，但其对呼吸循环的抑制效应及注射痛等不良反应可能影响术中安全性及患者舒适度[1]。瑞马唑仑作为一种新型苯二氮䓬类药物，因其代谢不依赖肝肾功能、血流动力学稳定性强、可特异性拮抗等特性，逐渐成为麻醉领域的研究热点，但其在妇科短小手术中的应用效果仍需进一步验证[2]。本研究通过对比两种药物的麻醉效果，旨在为妇科宫腔镜手术的麻醉方案选择提供循证依据，同时探索新型镇静药物在短时手术中的应用潜力，以便为相关人员提供借鉴。
1.1资料与方法
1.1一般资料
选择2023年5月-2024年7月在我院妇科行宫腔镜手术患者80例，按照随机分组的方式分为对照组和实验组，各40例。患者均为女性，对照组年龄25-43岁，平均年龄33.25±1.39岁。实验组年龄27-44岁，平均年龄33.31±1.33岁。两组患者一般资料对比均无统计学差异，P＞0.05。
纳入标准：（1）ASA分级I-II级，拟行择期妇科宫腔镜手术的患者。（2）术前未合并严重心肺疾病。（3）无长期使用镇静、镇痛或精神类药物史。（4）自愿签署知情同意书，配合术中监测及术后随访。
排除标准：（1）对瑞马唑仑、丙泊酚或阿片类药物过敏者。（2）严重肝肾功能不全。（3）术前存在未控制的代谢性疾病。（4）术前24小时内使用可能影响麻醉效果的药物。（5）既往有药物滥用史或长期酗酒史。（5）患有精神疾病或认知障碍患者。
1.2方法
80例行宫腔镜手术患者术前均常规禁食8小时，入室后开放上肢静脉通路，连接心电监护仪监测心电图、无创血压、心率、脉搏血氧饱和度及脑电双频指数，记录基线值。患者取膀胱截石位，面罩预吸氧3分钟（氧流量6 L/min）后开始麻醉诱导。
对照组采用靶控输注丙泊酚（联合静脉注射舒芬太尼进行麻醉诱导。具体方式如：麻醉诱导时，静脉注射舒芬太尼0.3 μg/kg，3分钟后启动丙泊酚靶控输注，初始效应室靶浓度设定为3.0 μg/ml，每30秒递增0.5 μg/ml，直至患者意识消失。确认麻醉深度达标后，置入喉罩或辅助面罩通气，调整氧流量至2 L/min，维持PETCO₂在35-45 mmHg。麻醉维持阶段持续输注丙泊酚，根据BIS值（目标40-60）及血流动力学变化调节靶浓度，范围控制在3.0-5.0 μg/ml。术中若出现体动反应，追加舒芬太尼0.1 μg/kg。手术结束前5分钟停止丙泊酚输注，患者自主呼吸恢复后拔除喉罩，持续面罩吸氧并观察至完全清醒。
实验组采用靶控输注瑞马唑仑联合静脉注射舒芬太尼诱导。具体方式如下：麻醉诱导时，静脉注射舒芬太尼0.3 μg/kg，3分钟后启动瑞马唑仑靶控输注，初始效应室靶浓度设定为0.1 mg/kg/h，每1分钟递增0.05 mg/kg/h，直至患者意识消失。确认麻醉深度达标后，置入喉罩或辅助面罩通气，调整氧流量至2 L/min，维持PETCO₂在35-45 mmHg。麻醉维持阶段持续输注瑞马唑仑，根据BIS值及血流动力学指标动态调整靶浓度，范围控制在0.1-0.3 mg/kg/h。术中若出现体动反应，同样追加舒芬太尼0.1 μg/kg。手术结束即刻停止瑞马唑仑输注，患者自主呼吸恢复后拔除喉罩，持续面罩吸氧并观察至完全清醒。
1.3观察指标
对比两组的血气指标：分别在治疗前后采取患者空腹状态下的静脉血液5ml,选择沃芬血气分析仪GEM3500检测血氧分压（PaO2）、动脉血二氧化碳分压（PaCO2）、pH值、氧饱和度（SpO2）。
对比两组患者的肝肾指标。分别在治疗前、治疗5d后各取抽取患者空腹时的静脉血液样本5ml，将血液样本离心分离出血清放置-20℃的冰箱中，采取贝克曼库尔特AU680全自动生化分析仪检测血清肌酐、尿素氮、谷丙转氨酶（ALT）、谷草转氨酶（AST）。
对比两组患者术后恢复指标。涵盖术后 24 小时内恶心呕吐发生率。头晕发生率、术后首次下床活动时间。
1.4统计学分析方法
选用SPSS26.0版软件对本研究12例IUA患者的临床数据进行统计分析，采取n或%表示计数资料；使用（
±s）表示计量资料，采用t检验统计分析，P<0.05为差异具有统计学意义。
2.结果
2.1对比两组的血气指标
实验组治疗后PaO2、pH值、SpO2、PaCO2指标优于对照组（P＜0.05），见表1。
表1 两组的血气指标对比( x ± s )
组别 | 例数 | PaO2 (mmHg) | PaCO2 (mmHg) | pH值 | SpO2 (%) | ||||
治疗前 | 治疗后 | 治疗前 | 治疗后 | 治疗前 | 治疗后 | 治疗前 | 治疗后 | ||
对照组 | 40 | 95.23±3.12 | 80.45±4.56* | 40.12±2.34 | 48.67±3.78* | 7.40±0.03 | 7.32±0.05* | 98.12±0.89 | 94.23±1.45* |
实验组 | 40 | 96.05±2.98 | 88.34±3.89* | 39.87±2.15 | 43.21±2.95* | 7.41±0.02 | 7.37±0.04* | 98.34±0.76 | 96.12±1.23* |
t | 1.202 | 8.325 | 0.498 | 7.202 | 1.754 | 4.939 | 1.189 | 6.287 | |
P | 0.233 | 0.000 | 0.620 | 0.000 | 0.083 | 0.000 | 0.238 | 0.000 | |
2.2对比两组患者的肝肾指标
实验组治疗后的肝肾指标均优于对照组，P＜0.05，见表2.
表2 两组患者的肝肾指标对比
组别 | 例数 | 血清肌酐（μmol/L） | 尿素氮（mmol/L） | ALT（U/L） | AST（U/L） | ||||
治疗前 | 治疗后 | 治疗前 | 治疗后 | 治疗前 | 治疗后 | 治疗前 | 治疗后 | ||
对照组 | 40 | 68.32±8.45 | 74.50±8.20 | 5.12±1.23 | 5.98±1.45 | 35.20±8.67 | 48.50±10.34 | 28.45±6.78 | 40.12±9.56 |
实验组 | 40 | 67.89±8.98 | 69.20±7.50 | 5.08±1.15 | 5.24±1.32 | 34.80±7.89 | 36.20±8.45 | 27.90±5.34 | 29.80±6.12 |
t | 0.221 | 3.016 | 0.150 | 2.387 | 0.216 | 5.826 | 0.403 | 5.750 | |
P | 0.826 | 0.003 | 0.881 | 0.019 | 0.830 | 0.000 | 0.688 | 0.000 | |
2.3对比两组患者术后恢复指标
实验组术后 24 小时内恶心呕吐发生率、头晕发生率、术后首次下床活动时间优于对照组，P＜0.05，见表3。
表3 两组患者术后恢复指标对比
组别 | 例数 | 24 小时内恶心呕吐发生率 | 头晕发生率 | 术后首次下床活动时间（h） |
对照组 | 40 | 12（30%） | 10（25%） | 2.15±0.40 |
实验组 | 40 | 4（10%） | 3（7.5%） | 1.50±0.35 |
X2//t | 5.000 | 4.500 | 7.735 | |
P | 0.025 | 0.038 | 0.000 |
3. 讨论
妇科宫腔镜手术作为微创诊疗技术，其操作特点对麻醉管理提出了特殊要求。手术通过自然腔道进行，无需体表切口，创伤性小，但术中需扩张宫腔、牵拉宫颈，可能引发迷走神经反射及内脏牵涉痛，同时，手术时间通常较短，要求麻醉方案既能快速达到适宜镇静深度，又需确保术后迅速苏醒以缩短恢复室停留时间。丙泊酚作为传统静脉麻醉药物，其作用机制主要通过增强γ-氨基丁酸（GABA）受体介导的氯离子内流，抑制中枢神经系统兴奋性[3]。其优势在于起效快，代谢依赖肝酶水解及肾脏排泄，半衰期短，利于麻醉深度的精准调控。但丙泊酚的局限性亦较为明显，一是其对心血管系统的抑制效应显著，可能引起剂量依赖性血压下降及心率减缓，尤其在老年或血容量不足患者中易诱发低血压。二是呼吸抑制发生率较高，需密切监测通气功能[4]。三是注射痛发生率高，影响患者体验。瑞马唑仑作为新型苯二氮䓬类药物，其作用靶点与丙泊酚相似，但具有独特的药代动力学特性。该药通过组织酯酶代谢，生成无活性产物，代谢途径不依赖肝肾功能，对于存在肝酶异常或肾功能不全患者更具安全性[5]。瑞马唑仑的血流动力学稳定性显著优于丙泊酚，因其对心肌收缩力及外周血管阻力的影响较小，术中低血压及心动过缓发生率较低。更重要的是，该药可被氟马西尼特异性拮抗，能在手术结束时通过拮抗剂迅速逆转镇静作用，理论上可实现“按需苏醒”，这一特性在需快速周转的日间手术中尤为重要[6]。
本研究结果显示：（1）实验组治疗后PaO2、pH值、SpO2、PaCO2指标优于对照组,P＜0.05。丙泊酚作为强效镇静剂，可通过抑制延髓呼吸中枢降低呼吸驱动，导致潮气量减少及肺泡通气不足，尤其在靶控输注维持阶段，可能引起CO₂蓄积及呼吸性酸中毒[7]。而瑞马唑仑对呼吸中枢的抑制作用较弱，联合阿片类药物时呼吸抑制效应呈剂量依赖性，但因其代谢不依赖肝酶且半衰期短，术中更易通过调整输注速率维持适宜通气水平。（2）实验组治疗后的肝肾指标均优于对照组，P＜0.05。丙泊酚主要经肝脏细胞色素P450酶系代谢为无活性产物，代谢过程可能加重肝细胞负担，尤其对于术前存在亚临床肝损伤的患者，易诱发术后肝酶短暂性升高[8]。而瑞马唑仑通过血液和组织中的羧酸酯酶水解失活，代谢不依赖肝肾功能，且无活性代谢产物堆积风险，因此对肝肾实质细胞的直接损伤更小。同时，丙泊酚诱导的低血压可能减少肝肾血流灌注，间接加重器官缺血性损伤。瑞马唑仑的血流动力学稳定性则有助于维持肝肾氧供需平衡，降低术后代谢指标异常风险。（3)实验组术后 24 小时内恶心呕吐发生率、头晕发生率、术后首次下床活动时间优于对照组，P＜0.05。丙泊酚通过激活多巴胺D2受体及抑制5-HT3受体拮抗剂的作用，可能扰乱胃肠道神经调控，增加PONV风险。瑞马唑仑对胃肠激素受体的影响较小，且术中血流动力学稳定减少低血压相关脑灌注不足，从而降低术后头晕发生率。另一方丙泊酚的脂肪乳剂载体可能刺激胃肠道迷走神经，诱发术后恶心反射。瑞马唑仑的水溶性制剂则避免了此类刺激。此外，丙泊酚的脂溶性高，易在脂肪组织蓄积，导致苏醒阶段残余镇静效应延长，延迟患者运动功能恢复。而瑞马唑仑可被氟马西尼快速拮抗，即使持续输注后也能迅速逆转镇静作用，促进了术后早期离床活动。
综上所述，瑞马唑仑在妇科宫腔镜手术中的应用展现出独特的临床价值，其代谢特性、血流动力学稳定性及可控性更契合短时微创手术的麻醉需求。然而，其长期使用的经济效益、对不同人群的剂量反应差异仍需更多循证证据支持。未来研究可进一步探索瑞马唑仑靶控输注的最佳效应室浓度范围，以及其与不同阿片类药物的协同效应，以优化麻醉方案，推动精准麻醉在日间手术中的实践。
参考文献
[1]许克路,沈勤,吴桐,等.瑞马唑仑联合阿芬太尼用于宫腔镜手术患者的临床研究[J].中国临床药理学杂志,2025,41(05):626-630.
[2]蔡广雄,唐斌.阿芬太尼联合苯磺酸瑞马唑仑在宫腔镜手术中的应用研究[J].中国医药科学,2025,15(05):159-162.
[3]王园园,管清一,丁宝苑,等.瑞马唑仑联合丙泊酚在日间宫腔镜手术中的效果[J].菏泽医学专科学校学报,2025,37(01):38-42+78.
[4]陈红芽,王惠军,奚春花,等.瑞马唑仑预防全麻诱导期丙泊酚注射痛在日间宫腔镜手术患者中的有效剂量测定[J].北京医学,2025,47(02):112-115.
[5]张晓玉,冯炎超,常超男,等.瑞马唑仑复合舒芬太尼在日间宫腔镜手术麻醉中的应用[J].海南医学,2025,36(03):377-380.
[6]杨广标,梁小龙,吴靦,等.靶控输注瑞马唑仑和丙泊酚对妇科宫腔镜手术患者麻醉效果的对比研究[J].中国计划生育学杂志,2024,32(12):2805-2810.
[7]李凌燕,余清,张帅,等.宫腔镜手术苯磺酸瑞马唑仑联合瑞芬太尼麻醉效果及对患者术后认知功能影响[J].中国计划生育学杂志,2024,32(07):1519-1523.
[8]张俊杰,杨晓春,刘卓懿,等.基于BIS和微旁流EtCO2监护下甲苯磺酸瑞马唑仑在日间宫腔镜手术麻醉中的有效性和安全性[J].实用医学杂志,2024,40(08):1047-1051.
...