豚鼠耳炎诺卡菌引起的肺部感染在临床上比较少见，国内外对于该细菌引起的肺部感染报道较少，某三甲医院于2023年10月确诊1例豚鼠耳炎诺卡菌肺病患者的临床资料进行总结，结合最新文献提高临床对该病的认识。

1临床资料

患者男性，78岁，因“反复咳嗽、咳痰、气促5年，加重7天”于 2023年10月19日就诊某三甲医院3天前患者受凉后出现咳嗽、咳痰加重，痰为白色泡沫痰，量多，能咳出，伴头晕、鼻塞、呼吸困难，自服“阿奇霉素、感冒灵”（具体不详），咳嗽症状无明显好转，1天前患者出现发热，自测体温，最高体温为38.1°C，自服“感冒灵”后发热症状好转，发热时伴寒战，无胸闷、心慌、气促等其他不适.既往病史：慢性阻塞性肺病、高血压、冠状动脉粥样硬化性心脏病。过敏史：青霉素类。入院体格检查：体温:36.9℃ 脉搏:97 次/分 呼吸:20次/分 血压:150/87mmHg神清,查体合作,未吸氧状态下血氧饱和度为92%,一般情况尚可。辅助检査:2023年10月12号胸片平扫对比2019年5月4号前片:①右肺上叶尖段不规则结节，较前明显增大，肿瘤性病变待排外，建议进一步检查。②余双肺散在微、小结节，密切随诊。③右肺中叶及左肺多发条片状高密度影,炎性可能,隔期复査。④双肺肺气肿、多发肺大疱,大致同前。⑤纵隔及右肺门区见多发肿大淋巴结,大致同前。入院后血气分析:PH:7.44；PC02:34mmHg；P02:73mmHg；S02c:95%；0I:348mmHg。入院检查：2023年10月20号 C反应蛋白46.40mg/L。

治疗经过：2023年10月19号头孢曲松抗感染治疗，2023年10月23号胸片平扫对比2023年10月12号前片：①右肺上叶尖段不规则结节,大致同前密切随访,建议进一步检査。②余双肺散在微、小结节,大致同前,密切随诊。③右肺中叶及左肺多发条片状高密度影,右肺中叶、左肺下叶部分支气管扩张,大致同前,隔期复查。④双肺肺气肿、多发肺大疱，大致同前。⑤纵隔及右肺门区见多发肿大淋巴结，大致同前。2023年10月26号 C反应蛋白3.80mg/L。患者诉咳嗽、咳痰、气促等症状较前明显好转，无其他特殊不适，给予办理出院。

2细菌培养及鉴定

2.1细菌培养

患者于2023.10.23进行痰培养检查，在原始痰标本革兰染色镜下阳性或不定，菌体呈多向的分枝丝状，也可见念珠状菌体（见图1和图2）。猜测该患者是否为诺卡菌感染，进行弱抗酸染色为阳性（见图3），接种血平板和巧克力平板35℃培养3天，血平板上可见白色干燥突起的菌落（见图4）。该菌用血平板分纯培养，35℃培养18-24h，菌落呈针尖大小或不易见到，48h后逐渐增大，有褶皱呈白色，延长3天培养，黄白色、干燥、凸起、菌落表面出现粉状或天鹅绒样气生菌丝、有菌落有泥土气味（见图5）。用分纯的菌落进行3张涂片固定染色抗酸用(4%盐酸酒精)脱色染色呈阴性，菌丝呈蓝色（见图6）；弱抗酸(2mol/ml硫酸水溶液)脱色30s，菌丝多向分枝细长杆状呈红色（见图7）；弱抗酸(2mol/ml硫酸水溶液)分别脱色1min，菌丝菌丝多向分枝细长杆状呈红蓝色色（见图8）。

图1：原始图片革兰染色低倍视野                      图2：原始图片革兰染色低倍视野

图3：原始图片弱抗酸染色油镜视野低倍视野           图4：血平板35℃ 5%CO₂培养72h后细菌菌落形态

图5：血平板培养72h后，菌体微黄干燥皱褶            图6：抗酸染色阴性

图7：弱抗酸染色脱色30s                           图8：弱抗酸染色脱色1min

2.2 生物质谱鉴定

采用布鲁克生物公司质谱检测系统MicroflexLT/SH检测 ,结果提示为豚鼠耳炎诺卡菌 质谱图（见图9和图10）, 得分2.28分(1.8分以上鉴定到种) 。

图9：豚鼠耳炎诺卡菌质谱分值                          图10：豚鼠耳炎诺卡菌质谱图谱

3讨论

本次报告中，描述了一个少见由豚鼠耳炎诺卡菌引起的肺部感染的病例。诺卡菌在自然界分布广泛，为革兰阳性需氧放线菌，是一种机会致病菌，多发生于免疫缺陷患者^[1]。迄今为止，已报道92种诺卡菌，其中54种被确认具临床意义，最常见的为星形诺卡菌、巴西诺卡菌，由豚鼠耳炎诺卡菌引起的感染占所有诺卡菌感染的比例很少^[2]。以 “豚鼠耳炎诺卡菌”为主题在国内万方、知网数据库进行检索，筛选2016年至2023年由豚鼠耳炎诺卡菌引发的肺部感染确诊病例报道，共15例（见表1）.从表1可见豚鼠耳炎诺卡菌感染人群主要为免疫功能低下、合并严重肺部结构性疾病及慢性消耗性疾病者，但也可引起免疫功能正常、无基础疾病者肺部感染^［3-8］ 。既往研究^[9]指出，老年患者COPD合并肺诺卡菌感染常为多重混合感染，其原因可能是长期应用类固醇激素及支气管结构改变、频繁抗生素治疗导致的易感性增加。本例患者有“COPD、高血压”、“CHD”病史，有结构性肺病基础，是肺部诺卡菌感染的重要危险因素。另老年人自身免疫力较低，也增加了豚鼠耳炎诺卡菌感染的风险。豚鼠耳炎诺卡菌导致的肺诺卡菌病的临床症状、影像学检查及实验室检查缺乏特异性，主要表现为咳嗽、咳痰、痰中带血、发热、胸痛等呼吸系统症状；影像学无特异性，可表现为结节、实变、空洞、胸腔 积液，或多种形态同时存在^[10]。易跟细菌性肺炎、肺结核、侵袭性肺真菌病、韦格纳肉芽肿等病相混淆。不易临床诊断及治疗。早期诊断难度大。魏孔芳和贾金虎^[12]报道了1例肺部感染豚鼠耳炎诺卡菌患者因漏诊、误诊，早期失去最佳治疗机会，致使诺卡菌感染播散，感染加重，最终死亡。现豚鼠耳炎诺卡菌病诊断的金标准是培养阳性，而由于豚鼠耳炎诺卡菌在血平板上生长比较慢、实验室培养时间短、原始标本未经行原始涂片等原因，所以会造成漏检。病原学涂片见到革兰染色阳性分枝丝状细菌，应初步考虑诺卡菌感染的可能，及时进行弱抗酸染色，若弱抗酸阳性。对疑似诺卡菌感染的标本需适当延长培养时间，3至10天观察菌落形态，从而提高检出率。给临床及时提供治疗方向。本病例中患者临床表现和影像学无特异性，和一般呼吸道疾病难以鉴别，因常规抗感染效果不佳，才入院检查。在患者送检痰液标本并合格，镜下发现革兰染色阳性杆菌，分支丝状，需进行弱抗酸染色，阳性，怀疑诺卡菌，立即与临床沟通。实验室遂延长培养时间至第3天时才生长出肉眼可见菌落，由于诺卡菌生长在1区与其他细菌相混合而不能立马鉴定，对该细菌经行了分纯培养。后经质谱鉴定为豚鼠耳炎诺卡菌。鉴定出该细菌时患者已出院，未能经行系统治疗。通过此次病例可以体现了实验室的技术人员的水平、医技临床间的沟通是确保检验结果准确性的关键，针对这个细菌进行了三次弱抗酸染色，对细菌的脱色的时间及脱色液的不同进行了比较。染色时用2mol/ml硫酸水溶液进行脱色时间需小于1分钟。所以临床工作中一定要提高自己的认知能力和检测能力、及时跟临床沟通。同时也体现了传统方法耗时长、漏检率高的弊端。相较于传统方法，16SrRNA 基因测序技术鉴定更准确及时，但成本高和缺乏标准化使 16SrRNA 基因测序技术不能常规开展。基质辅助激光解析电离飞行时间质谱法 (MALDI-TOFMS) 已成为诺卡菌常规实验室鉴定的替代方法^[11]，前提是必须培养出细菌。需进行弱抗酸染色，弱抗酸染色对脱色的时间及脱色液有一定的要求呈阳性本报告采用 MALDI-TOF 质谱法测定了菌种，MALDI-TOFMS在95%~100%的情况下可以准确鉴定菌种，但对于鉴定得分较低的情况，分子生物学鉴定仍然是重要的^[12]。本研究中分离物的置信度为99.9%，因此没有进行分子测序。在治疗上，通过表1的回顾分析，复方磺胺甲恶唑片是诺卡菌病的主要抗菌治疗药物，由于患者的基础病史不一样，与复方磺胺甲恶唑联用的药物有时也不相同。建议对系统性疾病患者进行准确的鉴别和药敏检测，以指导临床联合治疗。在本病例中，由于实验室条件限制和患者已出院，未进行药敏试验。

综上所述，豚鼠耳炎诺卡菌引起的肺部感染临床症状不典型，影像学检查缺乏特异性，早期诊断有难度，同时诺卡菌的培养时间较长。再检验过程中需要检验人员提高自己的检测能力、与临床的沟通能力，能及时给临床提供依据，早诊断治疗以提高患者生存力。

表1  近 8 年国内外报道的肺豚鼠耳炎诺卡菌病患者临床资料汇总

COPD：有慢性阻塞性肺疾病 CHD:冠状动脉粥样硬化性心脏病

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第一作者：陆惠梅 女 本科 主管技师 云南新昆华医院检验科 1987.06.16

通讯作者：吕宇杰 男 博士后  昆明医科大学第一附属医院检验科 650000