注意缺陷多动障碍（ADHD）被认为是儿童时期最普遍的神经发展障碍性疾病之一，其主要的临床表现是与孩子的年龄和成长阶段不匹配的注意力分散、过度活跃和冲动行为^[1]。根据世界卫生组织（WHO）的最新流行病学研究数据，全球儿童ADHD的患病率大约在5%-7%之间，而我国儿童ADHD的患病率也在4%-6%之间，并且这一比率还在逐年增加^[2]。患有疾病的儿童经常面临学习难度、社交问题和情绪调控障碍等挑战，这不仅严重妨碍了他们的个人成长和发展，还给家庭和整个社会带来了沉重的经济和情感负担^[3]。盐酸托莫西汀是一种非兴奋剂类的ADHD治疗药物，它可以选择性地抑制突触前膜去甲肾上腺素的再摄取，从而增加前额叶皮质去甲肾上腺素的浓度，进一步改善ADHD的核心症状。多国的临床指南已经推荐它作为首选的治疗药物。但是，从临床经验来看，仅依赖单一的药物疗法很难彻底解决儿童的执行功能不足、社交适应性差以及家庭互动模式的不平衡等问题。在ADHD的综合治疗中，心理行为干预被视为核心部分，它包括了家长的培训、认知行为的治疗以及学校的介入等多种策略。通过建立有组织的行为训练体系和优化家庭与学校的支持环境，可以显著增强患儿的自我管理技巧和社交功能。在最近的几年中，如美国儿科学会指南和NICE临床指南这样的国际ADHD诊疗指南都强调了药物治疗与心理行为干预的联合使用的重要性。然而，我国在这类综合治疗模式的效果和安全性方面的研究仍然面临着样本量不足和评估维度过于单一的问题。本项研究采用了严格的随机对照实验设计方法，全面评估了盐酸托莫西汀与心理行为干预联合治疗儿童ADHD的临床疗效和安全性，目的是为ADHD的临床治疗方案优化提供科学的循证医学依据。

1资料和方法

1.1一般资料

　　选取2023年3月—2024年3月于我院儿童保健科就诊的70例ADHD患儿。纳入标准：（1）年龄为6~12岁，属于儿童重要的认知和行为发展时期；（2）DSM-5中ADHD诊断标准，由2名副主任医师以上医生单独诊断，若不一致，由专家组共同讨论；(3)使用Conners家长量表结果评分≥20分，是评价ADHD的严重程度一个量性标准；(4)通过韦氏儿童智力量表（WISC）结果，患儿的智力为正常范围（IQ≥70），以排除智力障碍等行为问题；(5)患儿的法定监护人已充分了解本研究内容并同意签署知情同意书，且能全程配合。纳入标准：（1）未合并自闭症谱系障碍与精神分裂症等严重精神疾病；（2）不存在严重的心、肝、肾等重要脏器功能不全或对盐酸托莫西汀及药物相关组分成分过敏者；（3）近3个月内已使用ADHD相关药物治疗、心理支持治疗、康复训练治疗者；（4）因家庭不稳定以及患儿依从性较差等多种原因，无法顺利开展心理行为干预课程及相关研究随诊者。70例ADHD患儿分为2组，各35例。2组一般资料比较（P>0.05）。

1.2方法

　　观察组：(1)盐酸托莫西汀治疗：按照个体化原则，初始量为0.5mg/(kg·d)，分早晚2次服用，1周后视患儿耐受情况及临床反应以0.1-0.2mg/(kg·d)为增量逐步加大，达到目标治疗剂量为1.2-1.4mg/(kg·d)，最大剂量≤1.8mg/(kg·d)，治疗12周。密切观察患儿服用药物后的反应，对症调整治疗剂量。(2)心理行为治疗：组成由从事过儿童心理治疗及儿童康复治疗的医师、受过相关专业培训的心理治疗师和康复治疗师组成的干预小组，统一实施标准化干预，每周进行1次，共8次。观察组实施心理行为干预，具体内容：(1)家长训练：对患儿家长进行关于正确行为模式的家长课教学(采用正强化法(即时表彰患儿良好行为)、时间管理(规律作息安排和学习课程安排)和冲突控制训练)，使患儿家庭环境对患儿的行为具有正面调节作用；(2)患儿认知行为培训：通过有趣游戏和模仿情景方法，对患儿进行专注力的训练、情绪控制技巧(学会认知不同情绪、腹式深呼吸放松训练)和问题解决能力训练，使患儿形成良好的行为模式；(3)学校干预：与患儿所在学校教师保持定期交流，给教师讲解ADHD相关知识，对教师制订有针对性课堂管理制度(改变其坐姿、把任务划分为多个小任务)提供帮助，并建立家校联系，保证家庭与学校的干预效果一致性。对照组接受与观察组相同剂量、疗程盐酸托莫西汀治疗，不给予心理行为干预，每周1次通过电话、随诊等形式联系，观察患儿治疗依从性及其不良反应发生情况。

1.3观察指标

　　(1)ADHD症状评定采用Conners家长量表进行症状量化评分，量表涉及注意力涣散、多动、冲动以及行为问题4个方面，共28个条目，评分0～90分，得分越高代表症状程度越重，治疗前和治疗12周后，由家长独立完成。(2)功能评估：Stroop颜色—文字干扰测试：使用标准化测试软件，根据命名颜色、阅读文字、干扰条件(颜色与文字不匹配)3种任务方式进行患儿抑制控制功能的测试，记录完成任务所需的时间(秒)和出现错误的次数，计算其错误率即错误数÷任务总数×100%。威斯康星卡片分类测试(WCST)使用计算机化测试系统，对患儿认知灵活性进行测试。主要指标包括完成类别数(0~6类)、总错误率(总错误数÷卡片数×100%)和持续性错误率(持续错误次数÷总错误次数×100%)。

1.4统计学处理

使用SPSS25.0统计软件对数据进行分析，计量资料用x¯±s表示，组间比较用独立样本t检验，组内治疗前后比较用配对t检验；计数资料用例(%）表示，组间比较用χ2检验。统计学检验采用双侧检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1两组基线资料比较（P>0.05），见表1。

表1两组一般资料比较

2.2Conners家长量表评分比较（P<0.001），表明联合治疗在改善ADHD核心症状方面效果更优，见表2。

表2Conners家长量表评分比较

2.3Stroop测试结果比较，见表3。

表3Stroop测试结果比较

2.4威斯康星卡片分类测试（WCST）比较，见表4。

表4威斯康星卡片分类测试（WCST）比较

3讨论

ADHD是由于遗传、神经递质（去甲肾上腺素和多巴胺系统功能缺失）、大脑结构和功能异常（如前额叶皮质发育障碍）及环境等多种因素共同作用引起的神经发育障碍性疾病。盐酸托莫西汀通过抑制突触前膜去甲肾上腺素转运体（NET）^[4]，使去甲肾上腺素在前额叶皮质的突触间隙中增加，从而更好地发挥患儿的注意力、行为及情感方面的作用。大量的临床研究表明盐酸托莫西汀能有效改善ADHD患者的症状。然而，药物疗法仅是在神经生物学上达到缓解疗效，ADHD在执行功能、社交及家庭功能等方面存在的缺陷，药物治疗尚不能提供充分解决的方法^[5]。心理行为干预是基于行为主义和认知心理等方面理论的发展，是对行为治疗及认知治疗在ADHD中的发展演变，是为弥补药物治疗的不足，通过家庭教育培训指导父母及自我应对，使患者掌握行为管理技能，优化儿童的治疗措施和相关环境，通过认知行为治疗，使患儿从情感态度、行为认知方面作出改变，从而达到调节患儿自身的行为与情绪，最终改善患儿的症状。学校干预是通过提供环境辅助，使患儿获得学习及支持环境，从而促进患儿社会功能的协调性。尽管全球公认的治疗指南均推荐药物联合心理治疗，但是我国相关研究均以单一治疗方法为主，对执行功能、家庭、学校环境等多方面均未给予充分评价，因此迫切需要开展高水平的临床研究来证明药物联合心理治疗的实际疗效。针对性的心理行为干预训练可以有效补充单纯药物治疗的不足之处，而Stroop测试所涉及的抑制控制能力和WCST所涉及的认知灵活性高度依赖于前额叶皮质对高级神经功能的调控。但是ADHD患儿多数存在脑区发育迟缓或功能连接异常，持续的任务训练和实时反馈能够激活强化前额叶-纹状体的神经环路，促进神经可塑性。例如Stroop测试干扰条件训练要求患者抑制自动对文字意义的感知，集中注意于颜色判断，这种刻意的认知冲突可以增强前额叶皮质的抑制控制功能，在测试中表现为反应时间缩短、错误率的减少。而WCST要求患儿不断修改先前的分类规则的策略，针对此训练心理行为干预的问题解决训练、策略转换练习，使得患儿可以学会主动检测任务目标、灵活改变认知策略，可提高患者的认知灵活性，在测试中表现为完成类别数增多、错误率减少。从安全性方面考虑，心理-行为干预显著降低了不良反应的发生率。一方面，家庭专业培训，让父母可以更好观察及处理药物不良反应，通过改善生活饮食习惯进而减少食欲减退、改善作息等延缓睡眠减轻不良反应症状。另一方面，CBI有效调整情绪和应对方式，缓解疾病和药物引起的焦躁、烦躁等负面情绪，可能通过神经-内分泌-免疫机制缓解，间接减轻患儿感受药物不良反应的程度。此外，心理-行为干预过程中形成的良好的医患关系、护患关系使患儿及家长对治疗更有信心和依从性，更愿意自觉告知不良反应，因而医患和护患能及时采取积极治疗措施纠正不良反应，避免不良反应的加重及叠加。

综上所述，本研究采用严谨的随机对照研究方法，证实盐酸托莫西汀联合心理行为方法治疗儿童ADHD具有显著优势，可使核心症状和执行技能改善效果更突出、不良反应显著减少，为儿童ADHD的临床治疗提供了安全有效的新方法。

参考文献

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[3]孙振涛,丁亚媛,刘华强.盐酸托莫西汀联合心理-行为矫正疗法治疗儿童多动症中期随访分析[J].临床心身疾病杂志,2019,25(1):80-83.

[4]韩艳,李林芳.盐酸托莫西汀联合心理-行为矫正疗法治疗儿童多动症的效果[J].中文科技期刊数据库（文摘版）医药卫生,2023(5):60-62.

[5]苏彩霞,傅彩凤,苏梅玉.盐酸托莫西汀联合心理-行为矫正疗法治疗儿童多动症的效果[J].中外医学研究,2022,20(16):164-167.