儿童肱骨髁上骨折较为常见，一旦没有得到良好的控制，进而形成肘关节活动障碍、肘关节畸形及神经、血管损伤、上肢发育不良以及心理缺陷，将给患儿的日常生活与心理造成障碍，给社会与家庭带来较大的损害。传统治疗方法采用切开复位克氏针内固定，虽然具有直接的视野下骨折对位，但切口较大，创伤较大，术后瘢痕较为明显，且术中出血多、时间长，对患儿恢复其身心健康有较大影响。闭合复位经皮克氏针内固定，因经皮穿针没有切开骨膜和周围软组织，暴露面积小，可以大大减少对组织和骨骼造成的二次伤害，且减少关节内出血，减少骨膜损伤，较少出现神经损伤等合并症。本研究将评价闭合复位经皮克氏针固定在小儿GartlandIII型肱骨髁上骨折治疗中的有效性，疗效考察要点除了治疗时间、恢复功能外，还注意对心理干预的影响。与常规切开内固定方法进行治疗效果的比较，从而对小儿骨折治疗方面提出更多有价值的参考意见。

1、资料与方法

1.1一般资料

选取2016年12月—2017年12月期间本院收治的GartlandIII型肱骨髁上骨折的患儿，患儿均为单侧闭合性骨折，均排除多发伤、严重的神经和血管损伤、既往有上肢手术史。根据随机数字表法，其中，实验组患儿25例，对照组患儿25例，其性别、年龄、患肢、致伤至手术时间等一般资料对比差异性均无统计学意义(P>0.05)。采用知情同意方式，均由患儿家长签署同意书。

1.2方法

1.2.1对照组

本组采用常规切开复位克氏针内固定。全麻下在肘后纵行正切，暴露肱骨远端骨折端，在直视下骨折复位，多根克氏针皮穿或者骨道交叉穿刺固定，尽可能实现骨性对位。术中注意保留尺神经的解剖关系，防止由于牵拉、钝性损伤而导致的远期神经功能障碍。骨折固定后肘关节90°屈曲，小夹板或石膏托临时固定。术后3周开始去除外固定，观察远端血供和感觉。功能康复训练的原则为以主动运动为主，循序渐进。部分患儿由于惧怕疼痛、焦虑或者学习能力不同导致配合度低，这对功能恢复有较大影响。克氏针方便了手术步骤，但由于不稳定及旋转移位发生率较高，在临床中需要注意，术后针道感染、再次移位等问题应保持警惕，在随访中跟踪。

1.2.2实验组

本研究以闭合复位经皮克氏针固定的方式治疗肱骨远端骨折。在闭合复位期间，医师需在C型臂的协助下进行。复位主要是利用医师对牵引、旋转手法的配合进行，在确保手法精度的情况下，能够起到确定骨折对位可靠性的效果。而针道确定的方法是在复位期间出现。在针道确定期间，医师需按照程序以皮肤表面为位置，从肱骨内侧进入，而外侧的针道确认过程则存在一定的差异性。医师需以两枚1.5mm克氏针的形式进行，两枚克氏针的长度差别应在2mm左右。在内侧进针的过程中，由于内侧进针对角度控制和深度的确认存在要求性，因此医师在针道确认期间需要控制进针的角度和深度，避免针道对骺板的位置造成损伤，而导致患者尺神经受损的可能。针道确认后，医师需对针道进行截弯及折断，确认针道后需使用小手推断克氏针与皮肤之间的接触程度，预防出现过大的压力，对皮肤产生摩擦、腐蚀，并导致感染。最后以屈肘位石膏支撑的固定方式对患肢加以支撑，在固定过程中保持患肢于功能位，手术后的肘关节处于功能位的形式能够保持4～6周的时间，期间需通过患肢的功能状态、运动效果等指标的变化，对患肢的活动状态加以预防，使患者在患肢修复的状态下进行局部的保护，避免不正确性地运动对内固定装置造成不良性的影响，也避免手术失败的现象发生，而延迟影响其功能状态。在内固定装置拆除后，需开展患肢的功能训练。期间的训练应从简单的运动开始，通过训练的形式逐渐将患肢的屈伸幅度恢复，而训练的进行应从患者的状态变化、不良指标产生的影响等方面进行，确定在具体的训练阶段中是否存在不良因素。经过干预期间，医师需对训练所带来效果的变化加以确定，以达到促进关节灵活性的效果，避免因关节固定出现活动度欠缺的情况发生，导致关节的功能出现软组织粘连，影响患肢功能等不良性的影响。另外，医师无需开展石膏支撑与克氏针的形式，在骨折恢复期间所产生的时间成本较小，降低皮肤受到压迫的不良影响，及并发症中的继发性感染。

1.3观察指标

骨折连续骨痂形成，X线复查后判断是否骨折愈合。以术后6个月的Flynn分级评价肘关节屈伸功能。以针道感染、神经损伤、肘内翻畸形评定并发症情况。术前与术后3月应用SAS和SDS量表对情绪进行评定，总分降低10分以上视为好转。记录术中用时、术中出血量、入院时间、瘢痕长度。全部病例均由两位骨科医生独立进行评判，如评判不一致则由第三位医生评判。

1.4统计学分析

采用SPSS26.0软件对数据进行统计，计量资料以均数±标准差表示，组间比较采用t检验。计数资料以%表示，行χ²检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2、结果

2.1对照组和实验组肱骨髁上骨折患儿骨折愈合时间与功能恢复情况的比较，详见下表：

表1：各组骨折愈合时间与功能恢复情况对比表

2.2对照组和实验组肱骨髁上骨折患儿并发症发生率及心理状态变化的比较，详见下表：

表2：各组并发症发生率及心理状态变化对比表

2.3对照组和实验组肱骨髁上骨折患儿手术相关指标的比较，详见下表：

表3：各组手术相关指标对比表

3、讨论

经皮闭合复位克氏针固定治疗GartlandIII型儿童肱骨髁上骨折不仅在技术可行性方面不再成为瓶颈，临床各组间的比较也阐明了不同的治疗方法差异不仅反映治疗方式有效性的差异，更体现了对患儿生理、心理恢复与预后的全面干预^[1]。本研究中，客观上的骨折对位、对线、骨折愈合时间和过程是治疗方案的选择，而隐藏在治疗中的却是对患儿情绪、术后功能与家庭照护资源的关注。稳定性的传统切开复位加内固定，尽管长期作为标准操作术式被广泛应用，仍存在明显的缺陷。切口大，分离较多软组织，骨折复位依靠医生肉眼解剖复位，势必造成较大骨膜剥离、神经、血管等结构的扰动^[2]，造成术后肘关节康复进展缓慢，常归因于瘢痕粘连、应激性疼痛和心理因素等忽视康复治疗或不恰当的康复治疗造成的困扰。这些因素都基于手术的骨折精确复位，要求医生的丰富经验，对儿童术后长时间的疼痛、心理因素和依从性干预等更为复杂且有效处理显得更有难度，否则可能遗留长久的心理阴影或肢体畸形。与开放复位内固定相比，闭合复位经皮克氏针固定方式更强调骨折后保留软组织的连续性，术中利用C臂下间接牵引，再通过牵引与辅助调整达到骨折对合要求，显著降低了术中切开带来的炎症反应，在很大程度上促进了机体的内源性修复，减少了术后机体的应激性反应，也为术后早期康复训练开辟了条件^[3]。这一点从术后抑郁、焦虑指数均显示出明显的下降不难看出，显示不同开放程度的外科手术会赋予人不同的创伤性感知，进而对术后心理康复产生决定性的影响。而在本研究分析中，从心理方面获益似乎超出了患者的预想，由于采取本法，患儿术后48h内已无固定石膏可自行屈伸，获得了较高的功能反馈，而更显著的是住院日的减少对资源配置的优化，也最大限度缓解了家属心理状态的压力，由住术后恢复的时间节律亦改变，其主要基于对心理层面康复的延后，在传统路径下的康复训练滞后于组织的修复过程，心理负荷在等待中叠加，在恢复中强化了心理的负面预期，而此途径的实施则使其得到突破，缩短了心理的适应期^[4]。此效果直观的表现为关节功能恢复程度较好，而另一方面情绪层面上的恢复与其同步进展，可谓术后恢复的双轨共行。数据还提示，在感染率控制方面，闭合复位路径具有天然优势。克氏针交叉固定后埋入皮下，减少暴露风险。通过规范性术后护理，可有效抑制针道感染风险^[5]。与常规切口切开复位克氏针内固定带来的皮肤张力增加及缝合区渗血形成对比，前者更利于术后炎性反应的抑制与清洁环境的维持。需要指出的是，尽管实验组没有神经损伤现象，但对照组虽然没有高比例发生，但在所有并发症的发病率当中仍占有一定的比例，我们认为这与术中进行内侧方操作有关。手术中切开暴露尺神经，无论从创伤到损伤都有可能增加，而闭合复位在进针点的选择上和角度上更加“谨小慎微”，术者应该在术前进行C型臂模拟，明确C型臂的走行径路，进针时一定要避开骨骺板，以及神经干。这样做虽然对术者的技能要求比较高，但可以在一定程度上更好地保障患者的功能。FIM评分中，闭合整复组优于常规切开复位克氏针内固定组，部分患儿于术后第6周即可顺利过渡日常生活活动，处于与对侧相当的水平。较少的肘内翻畸形构成也很重要。认为其中可能的原因是它切断了内侧骨膜及其剥离，这样在某种程度上可以防止进一步破坏肱骨远端生长引导力，包括其他在修复之后没有可见方式的生长导向力^[6]。对于患儿骨骼仍处在发育阶段的青少年，保护原发张力平衡结构极为重要。因此，该途径在最大程度稳定的前提下，最大限度减少干扰，为维持肘关节自然的轴向对位调控留有余地。同时，就围手术期控制指标而言，实验组的手术时间、术中失血量、住院时间以及瘢痕都低于对照组，即缩短了手术时间有利于减轻患儿的麻醉风险，并可进一步为术中生命征的平稳打下基础^[7]；手术过程中血量失血量减少可一定程度上缓解患儿术后反应性水肿、疼痛而加速了早期活动的进行；另外，瘢痕的控制也是经常被忽略但对儿童心理问题影响巨大的一个指标。较为明显的瘢痕会引起孩子在进入社交期时出现较为明显自己的认知障碍，而闭合复位最大程度地避免了较大皮肤破口，从身心两方面来说都更利于儿童的成长。再次强调一点，由于针道感染的实验组患者比较少，都在可控制范围内，提醒临床注意术后皮下埋针区的观察和护理。建立规范的针道护理方式可进一步减少感染的发生；也更应该在适应证的选择上更严格，而对于骨折粉碎严重及存在软组织间隙内嵌插者，也不适宜使用；不是作为统一的替代品使用，而是应结合骨折的类型、骨龄和未来的活动目的的差异予以考虑。最后，今后的研究需要从随访时间延长等方面进行，比如是否存在早闭、骨桥等远期不良后果的问题，以及患儿和患儿家庭对所选术式术后恢复方式的主观满意度，均应纳入到术式评估体系中。

综上所述，初步证实闭合复位经皮克氏针内固定综合以上方法具有保障对位稳定、减少术后并发症、改善患儿心理健康、优化患儿围手术期治疗路径等优点，这种治疗路径在给临床骨科医师们提供新的思想，使其更向以“最小干预取得最大功能”的理念发展。其不仅是对骨折端的机械固定，对患儿的整体生理及心理康复起到良好的指引作用。医生的选择要在严格的个体化的评估基础上完成，为安全性和功能恢复达到平衡。

参考文献：

[1]刘欢，高柳梅，周丽莉.闭合复位经皮克氏针内固定联合早期康复训练治疗儿童肱骨髁上骨折对肘关节功能的影响[J].中国妇幼保健，2023，38(1):4.

[2]惠涛涛，王军，俞颖豪，等.关节镜直视下闭合复位经皮克氏针固定治疗JakobⅡ度肱骨外髁骨折[J].中华小儿外科杂志，2024，45(08):730-733.

[3]孟超，孟真，黄欣，等.闭合与切开复位克氏针固定治疗儿童肱骨外髁骨折疗效与安全性的Meta分析[J].中国全科医学，2024，27(18):2279-2286.

[4]刘勇，沈建国，张云庆，等.闭合复位外侧经皮克氏针扇形内固定治疗儿童GartlandⅢ型肱骨髁上骨折[J].中国骨与关节损伤杂志，2022(003):037.

[5]吐尔孙塔依·吐尔汗，纳扎尔·纳斯肉啦，张建立.闭合复位经皮克氏针内固定治疗肱骨髁上骨折的临床分析[J].中国骨与关节损伤杂志，2022(003):037.

[6]汤俊峰，凤晓翔.闭合复位经皮克氏针固定与单纯石膏固定治疗儿童GartlandⅡB型和Ⅲ型肱骨髁上骨折疗效比较[J].中国骨与关节损伤杂志，2023，38(5):485-489.

[7]高苏龙.儿童肱骨髁上骨折闭合复位经皮克氏针交叉内固定术治疗的有效性及安全性评价[J].中文科技期刊数据库(引文版)医药卫生，2022(2):4.