1   “阴火”理论

“阴火”理论由李东垣首次提出，在《脾胃论》中 多次论述，如《脾胃论 • 脾胃虚则九窍不通论》中论及 “胃既受病，不能滋养，故六腑之气已绝，致阳道不行， 阴火上行”；《脾胃论•饮食劳倦所伤始为热中论》谓“既 脾胃气衰， 元气不足，而心火独盛，心火者，阴火也”；

《脾胃论•调中益气汤》在论述药物加减时，云“如时头 热躁，是下元阴火蒸蒸发也，加真生地黄二分、黄柏三 分，无此证则去之”；《脾胃论•气运衰旺图说》中有“其 草梢子、黄芩补肺气，泄阴火之下行，肺苦气上逆，急 食苦以泄之也”。依据上述论述鲍正飞[1]将阴火描述为心 火、肾火、胃火、肺火、郁火以及气（脾）虚产生的内

热。属本虚标实之候，脾胃气虚为本，产生的阴火为标，  其属性为内火范畴。有医家认为“阴火”实际上是病理  性的相火[2]，也有认为概指内伤引起的一切虚性或本虚  标实的火热邪气。学者苏麒麟等[3]认为《脾胃论》中阴  火即内伤热中病证，属于内伤发热范畴，涉及五脏，又  以脾胃受损为核心病机。伍小红[4]认为“阴火”证实质  是在脾胃气虚基础上产生的内伤发热证，其特征主要有：

1.“阴火”证是内伤热中证，不包括外感热病；2.“阴  火”证是脾胃气虚为本，火热为标的本虚标实证，非纯 虚证；3.“阴火”证属于寒热错杂证；4.“阴火”证属  于郁火证。姚军等[5]认为阴火的产生是由脾胃虚弱、元  气不足、气机升降紊乱而继发产生的病理之火，是机体  异常能量的转化形式，且指出阴火发热异于气郁发热、 血淤发热、阳虚发热、阴虚发热、温病营分等内伤发热，  其鉴别关键为阴火发热的同时伴有明显的脾胃虚弱症  候群：不欲食或纳少，腹胀，食后账甚，便溏，神疲乏  力，少气懒言，肢体倦态，或浮肿，或消瘦，或肥胖， 面色萎黄。病位以脾胃为中心，同时排除其他内伤发热  的可能。田雨河[6]认为东垣所谓阴火是相对于阳火而言。 阳火者，由外感实火，即六淫之风、热、暑、燥；阴火 者，由内生之火，即七情五志化火、饮食停滞化火、病  理产物阻滞气血郁而化火。基于上述理论，笔者临床应  用补脾胃泻阴火升阳汤治疗痤疮，收到良好效果，现归  纳如下。

2   阴火与痤疮的发病机制

痤疮是发生于毛囊皮脂腺的一种慢性炎症性疾病， 好发于青少年[7]。痤疮出现“炎性丘疹、粉刺、结节、  囊肿、脓肿、增生及萎缩性瘢痕”等“损容性”临床表 现。随着人们生活节奏的加快、心理压力加大、饮食多 样化等外界因素的影响，痤疮发病率出现增高趋势[8] 。 古代中医认为痤疮的形成与风邪，湿邪，寒邪，热邪相 关，近代论述较多，病变涉及肺、脾、肝、肾等诸脏。 有学者认为痤疮的发生与脾、肾等脏腑相关，尤其与脾 关系密切[9、10] 。认为脾气主升，脾主运化，为人体一身 气血生化之源，如果脾脏虚损，运化水谷精微功能减弱， 更不能升发清阳，便下流与下焦阴火相结合共同为患。 东垣认为，脾胃既是人体后天元气之本，又是气机正常 运动、出入升降的枢纽，脾胃元气亏虚，人体气机的升 降运动失常，则会变生诸多疾病，只有脾气升发，才能

正常输布气血津液，元气才能充沛进而布散于五脏六腑  及肢体毛窍，正所谓“正气存内，邪不可干”。由于饮  食失节、情志内伤、劳倦过度等多种原因导致脾胃损伤， 运化失常，湿热内蕴，脾气不升，清阳不振，阻遏气机，  致使元气亏虚，“阴火”内生，与湿热相搏结，内蕴脏  腑， 外达肌肤，可发为粉刺、毛囊炎性丘疹等。有学者  认为“阴火”聚于皮肤，气凝血滞而生热，热盛肉腐成  脓， 可发为痤疮[11] 。清代黄元御《四圣心源》中也指出  “胃主受盛，脾主消磨，中气旺则胃降而善纳，脾升而  善磨， 水谷腐熟，精气滋生，所以无病。脾升则肾肝亦  升， 故水木不郁，胃降则心肺亦降，故金火不滞。火降  则水不下寒，水升则火不上热”，构成人体“下温而上  清”的生理模式。脾主升清，以升为顺；胃主降浊，以  降为和。平人五脏之中肝脾肾之气宜升，心肺胃之气宜  降， 心肾交泰，阴平阳秘，气血和平，下温而上清，人  体处于健康无病的状态。脾胃居中焦，是人体气机升降  运动的枢纽，一旦脾胃受损，出现脾气下陷而胃气上逆， 其余脏腑气机升降随之打乱，脾陷则阻遏肝肾升达之路， 致使肝肾亦降；胃气上逆，阻遏心肺沉降之路，致使心  肺逆升，心肾不交，五脏气机紊乱，出现“上热而下寒” 的病理状态，现脾胃亏虚，气机升降失常，心肺之气不  降反升，火气上炎，面部炽热可发为痤疮。痤疮的病位  在皮肤， 而其病变根本在于脾胃，《脾胃论》述：“夫饮  食不节则胃病，胃病则气短精神少而生大热，有时而显  火上行， 独燎其面。”；《黄帝针经》云：“面热者，足阳  明病。 ”；仝小林教授认为：“诸火郁阻，肤灼窍热，皆  属于脾”。冯进龙等[12]基于《脾胃论》：“脾胃气虚，则下  流于肾，阴火得以乘其土位”、“胃既受病不能滋养，故  六府之气已绝，致阳道不行，阴火上行”及脾胃为气机  升降之枢纽理论认为脾阳不升则胃浊不降，产生于下焦  的阴火上炎携带停滞于中焦的湿浊上犯于心，代君行其  令， 若阴火进一步上炎发越于皮肤薄弱的面部，导致面  颊邪气凝滞，可发为痤疮。因此， 可以认为痤疮的发病  与“阴火”有紧密联系。

3   方义

补脾胃泻阴火升阳汤出自《脾胃论 •脾胃盛衰论一 节》，组方“柴胡（一两五钱），甘草、炙黄芪、臣苍术 （泔浸，去黑皮，切作片子，日曝干，倒碎炒）羌活（已 上各一两），升麻（八钱），人参（臣），黄芩（已上各

七钱），黄连（去须，酒制，五钱，炒，为臣为佐），石 膏（少许，长夏微用，过时去之，从权）。”上件咀，每 且三钱，水二盏，煎至一盏，去渣，大温服，早饭后， 午饭前，间日服。服药之时，宜减食，宜美食。服药讫， 忌语话一二时辰许，及酒、湿面、大料物之类，恐大湿 热之物，复助火邪而愈损元气也。亦忌冷水及寒凉淡渗 之物及诸果，恐阳气不能生旺也。宜温食及薄滋味，以 助阳气[13] 。指出要求温服，勿空腹服，服药后少说话，  因多言则气乏，平素饮食量宜少，摄入能够与脾胃运化 相匹配的量，服用宜消化、温和食物， 禁湿热、辛辣刺 激及寒凉之物，前者助火热更盛损伤元气，后者寒凉则 遏制阳气升发。

基于阴火理论，李东垣《脾胃论 •饮食劳倦所伤始  为热中论》中提到“与外感风寒所得之证，颇同而实异，  内伤脾胃， 乃伤其气，外感风寒，乃伤其形，伤其外为  有余， 有余者泻之，伤其内为不足，不足者补之，内伤  之不足，反而泻之，则虚其虚也。然则奈何？惟当以辛  甘温之剂，补其中而升其阳，甘寒以泻其火则愈矣。” 脾胃亏虚为内伤病变，补其不足，方中黄芪、人参、苍  术、炙甘草益气健脾，正符合《内经》“劳者温之，损  者益之”的学术观点；李东垣重视肝胆的升发之性，曰： “胆者，少阳春升之气，春气升则万化安，故胆气春升，  则余脏从之。”，张锡纯也认为：“人之元气，根基于肾，  而萌芽于肝。”因此脾胃升发清阳之气与肝胆之气的升  发息息相关，方中柴胡为君，分量最大，以升发少阳之  气， 促进脾胃运化及升降[14]。李东垣重视脾胃的升降，  又以升阳为主，他认为“举清阳则阴气自降”，寓降于  升之中， 使用升麻、柴胡、羌活升发脾胃清阳、肝胆及  阳明之气，脾胃之气借风药之力上行，则清阳升浊阴降， 阴火自消[15]，且味薄风药能升散郁火，遵循“火郁发之” 的治疗思路，使郁遏之火有出路；关于泄阴火，脾胃论  中提到：“既脾胃气衰，元气不足，而心火独盛。心火  者， 阴火也。起于下焦，其系系于心。心不主令，相火  代之， 相火，下焦胞络之火，元气之贼也。火与元气不  两立， 一胜则一负。脾胃气虚，则下流于肾，阴火得以  乘其土位”。可见阴火之本在于脾胃之不足，在补气健  脾的基础上加入少量苦寒之黄芩、黄连、石膏以清热燥  湿泻阴火，黄芩、黄连均采用其师张元素的二制法，即  以酒制，后火炒，制其过于苦寒，恐伤其脾胃，石膏（过

时去之，从权），即根据实际情况酌情加减石膏或弃之， 诸药合用，共奏补脾胃、升阳气、泻阴火之功[16] 。此方 寒热并用，攻补兼施，适用于以脾胃虚弱为本、阴火内 盛为标的虚实夹杂、寒热错杂之证。

4   病案举例

案例 1，李某某，男，27 岁，首诊：2022 年 11 月 24 日，主诉：面部痤疮 3 月余。症见： 两面颊、口周毛 囊炎性丘疹、粉刺、色沉，精神不振，面色晦暗无光泽， 自诉平素工作压力大，大便不爽，舌尖红，苔薄白，根 部白厚腻，脉沉涩。诊断：寻常型痤疮。予补脾胃泻阴 火升阳汤加减，方药：柴胡 15g，黄芪 30g，苍术 10g， 羌活 12g，升麻 15g，党参 20g，黄芩 6g，黄连 10g，炙 甘草 10g，陈皮 10g，法半夏 15g，皂角刺 15g，蒲公英 15g，肉桂（后下）3g。3 剂，2 次/d， 日 1 剂，温水煎 服，饭后温服，嘱忌生冷、油腻之品，清淡饮食。2022 年 12 月 02 日次诊，面部炎性丘疹、色沉较前变淡，面 部清爽，大便可，苔润，舌质略红。方药：柴胡 15g， 黄芪 30g，苍术 10g，羌活 10g，升麻 15g，党参 20g， 黄芩 10g，黄连 10g，炙甘草 10g，皂角刺 30g，蒲公英 30g，肉桂（后下）5g，续服 3 剂，3 诊患者症状改善， 后以前方加减治疗半月余，基本痊愈，仅少量痘印。

按语：患者因工作压力大，精神内耗伤及脾阳，脾 阳既损，清阳不升，不能濡养四肢百骸，形体官窍，故 精神不振，用黄芪、党参、甘草培补中焦，并柴胡、升 麻升提脾气，脾气虚弱，运化水湿无力，脾阳受损，水 湿内生，湿浊循经上行于面则面色晦暗无光泽，下趋于 肠胃，则大便不爽，苔薄白，根部厚腻，故用苍术、陈 皮、法半夏行气燥湿，肉桂温阳引阴火归元；脾气亏虚， 内生阴火，阴火携胃浊上犯于面，出现面颊及口周皮损， 用黄芩、黄连苦寒降泻胃中浊气；以皂角刺、蒲公英清 热解毒；羌活以宣发透表，使药物更好的作用于肌表。

2 诊，其白腻苔已退，去行气化湿之陈皮，法半夏。

案例 2，付某某，男，20 岁，首诊：2023 年 05 月 22 日，主诉：面部痤疮半年余。症见： 面部毛囊炎性丘 疹，黑头粉刺，散在小结节，色沉，面色萎黄，皮肤出 油多。舌红， 苔薄黄腻，脉弦。诊断：寻常型痤疮。予 补脾胃泻阴火升阳汤加减，方药：柴胡 15g，黄芪 30g， 苍术 10g，羌活 12g，升麻 15g，党参 20g，黄芩 6g，黄 连 10g，炙甘草 10g，皂角刺 15g，蒲公英 30g，丹参 30g，

蜈蚣 2 条。3 剂，2 次/d，温水煎服，配合我院中医外治 法：火针+红光。二诊：2023 年 5 月 31 日，上述症状有 所改善，面部清爽稍有光泽，舌红，苔薄黄稍腻，脉弦， 效不更方，续服 3 剂。电话随访无新发皮损，原有皮损 基本痊愈，交代忌口饮食，以防复发。

按语：脾胃为气血生化之源，后天之本，脾气亏虚，  气血化生乏力，故面色萎黄，用黄芪、党参、炙甘草扶  正健脾，柴胡、升麻、羌活助升发脾气；正如《临证指  南医案 •卷二》述：“太阴湿土，得阳始运，阳明燥土， 得阴自安。以脾喜刚燥，胃喜柔润故也”。脾为阳脏，  得阳气推动温煦则健运升清，故喜燥恶湿，胃为阴腑， 得阴气凉润痛降则受纳腐熟，故喜润恶燥。脾虚生内湿， 湿蕴化热，升降失常，气机阻滞，致使脾胃湿热蕴结， 上熏于肺，外达面部表现面部炎性丘疹、黑头粉刺、囊 肿、色素沉着，皮肤出油多，舌红，苔薄黄腻，故用黄  芩、黄连清热利湿，苍术性温燥湿，皂角刺、蒲公英、 丹参为痤疮专病用药，予清热解毒，活血消肿排脓，蜈 蚣解毒通络散结。

5   小结

李东垣为金元四大家之一，师承张元素脏腑议病学 说及遣方用药的影响，又有河间学派黄芩、黄连、黄柏 降心火以资肾水的渗透作用，加之东垣自身脾胃久衰的 体质创立脾胃学说。临床上因脾胃虚弱产生的阴火发热 多会被误认作实热证而透以苦寒之品，更败脾胃。因此，

掌握李东垣的“阴火”理论及补脾胃泻阴火升阳汤的遣   方用药配伍思路，为我们在临床诊治脾胃虚损引起诸多   内伤杂病中提供思路。《四库全书总目提要•子部•医家类》 云：“儒之门户分于宋，医之门户分于金”，自金元以后，

明清及近现代医家多各成流派，然并非某一流派更胜一 筹或独树一帜，各派别都要找到与之相对应的最佳适应 症人群及体质，临床投之才会取得效如稃鼓的功效。

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作者简介：张凤仙，云南中医药大学 2021 级研究 生

通讯作者：黄虹，女，主任医师，硕士研究生导师， 云南省中医医院

基金项目：云南省中医（皮肤病）临床医学中心【云 卫办医发（2021）24 号】；云南省兴滇英才支持计划名 医专项人才【云卫人发（2022）8 号】