鼻泪管阻塞疾病（nasolacrimal duct obstruction，NLDO）是眼科常见病和多发病，女性发病率较高，Shigeta^[1]等发现女性的鼻泪管和泪囊比男性更狭窄，鼻泪管狭长易出现阻塞，分泌物常滞留于泪囊内并发细菌感染，或鼻腔炎症逆行感染泪囊粘膜而发病^[2]，致使患者眼部长期有粘性或脓性分泌物、眼睑颜面部皮肤潮红及溢泪，是内眼手术的绝对禁忌症。严重者可能引发角膜炎、角膜性溃疡、角膜穿孔甚至失明等。该病给患者带来不小的痛苦，但由于其非直接致盲和传统治疗方式效果不理想，往往不被眼科医生所重视。保守治疗为局部或全身应用抗生素，效果差，患者溢泪仍存在，阻塞未解除仍有症状加重和急性发作的风险。手术治疗能解除鼻泪道阻塞，传统经典术式是外径路（经皮肤）泪囊鼻腔吻合术(external dacryocystorhinostomy，ExDCR)，通过切开泪囊对应处面部皮肤，从皮肤入路，在泪囊和鼻腔之间建立新的粘膜腔道供泪液流出，手术效果好，复发率低，一直是基层医院有效治疗慢性泪囊炎的手术方式^[3]。随着生活水平的提高，人们对泪道疾病的治疗也趋于重视，不仅要求治好病，恢复泪道的正常功能，而且希望泪道手术后面部不遗留手术创口造成的可见瘢痕。近10年，鼻内镜和显微外科技术的发展，促成了鼻内镜技术治疗泪道疾病的发展和成熟，该技术使泪道疾病的治疗有了彻底的改变，通过鼻内镜完成鼻泪道手术，让患者既治好病，也保住靓丽的容颜。

1 资料与方法

1.1一般资料

    本组15例，男1例(1眼)，女14例(15眼)。年龄41～68岁，(51.2±9.0)岁。有溢泪、泪道冲洗不通畅(即上冲下返、下冲上返)症状及局部抗生素等保守治疗无效。溢泪Munk评分2～5分，中位数4分。病程6个月～20年，中位数12年。泪囊CT造影(dacryocystogram，DCG)提示鼻泪管阻塞，泪小管及泪总管通畅。15例均经眼科专科医师检查确诊为单纯性鼻泪管阻塞疾病。

病例入选标准：①年龄≥18岁；②有溢泪、溢脓症状，泪道冲洗不通畅(即上冲下返、下冲上返)及抗炎等保守治疗无效；③溢泪Munk评分≥2分；④泪囊造影提示鼻泪管阻塞，泪小管及泪总管通畅。排除标准：①全身情况差，如心功能不全等无法耐受手术者。②出凝血功能异常者。③泪道肿瘤，尤其乳头状瘤、恶性肿瘤等患者。④明显瘢痕体质者。⑤泪小点闭锁、泪小管狭窄、泪小管阻塞、泪总管阻塞。⑥外伤性泪囊炎（既往有眼眶、泪道及颜面鼻部外伤史）。⑦合并严重鼻部疾病者，如严重过敏性鼻炎、慢性鼻窦炎鼻息肉、急性化脓性鼻窦炎、严重萎缩性鼻炎等。

1.2方法

1.2高位EnDCR手术方法：①体位、麻醉及手术窗口定位:头高脚低约10°，全麻后收缩鼻腔并局部浸润麻醉，0°鼻内镜下观察手术视野。用镰状刀沿中鼻甲腋上方8-10mm黏膜切口定位处切开，形成蒂在后方的“］”形黏膜瓣。分离局部黏膜并将其向后翻转固定，用耳科小圆铲刀分离上颌骨额突前部及泪骨后部的接合骨缝，此为“手术窗口”位置。②去除骨质、暴露泪囊:用磨钻磨除上颌骨额突下部较薄骨质，磨钻磨除上部较厚骨质，依次分离钳除泪骨前部、鼻丘气房前壁，暴露泪囊内壁。③切开泪囊、制备及固定黏膜瓣:经泪小点、泪小管导入探针并撑起泪囊，沿泪囊偏后方纵行切开泪囊，并在上下方各做一切口，使形成一个“工”形泪囊黏膜瓣。将泪囊瓣分别向前、向后铺开，暴露Rosenmüller瓣。鼻腔外侧壁的“］”形黏膜瓣可去除中间1/3，将上下2条游离的黏膜瓣分别覆盖于裸露的上颌骨额突骨质表面；泪囊黏膜瓣的后半部分与鼻丘气房及中间鼻腔的黏膜断端行对接吻合，泪囊黏膜瓣的前半部分覆盖于前方上颌骨额窦裸露的骨质。最后用小块可吸收填塞材料覆盖并固定黏膜瓣。

1.2.1临床疗效评定标准：观察术后短期1、3、6个月及长期1、2年的疗效。由解剖性通畅和功能性通畅综合评定，分为治愈、好转及无效3个等级。解剖性通畅为鼻内镜下泪囊造孔形成及上皮化，冲洗泪道通畅。功能性通畅为荧光素泪液试验阳性，即在患眼结膜穹隆处放置荧光素试纸，静坐2~5 min后可在鼻内镜下观察到吻合口处荧光素自由流出，则认为吻合口达到功能上的通畅。“治愈”为解剖和功能均通畅；“好转”为解剖性通畅，功能性通畅欠佳或加压冲洗后通畅。“无效”为解剖和功能均不通畅；其中，治愈和好转均视为手术成功，二者相加计算有效率。

1.3患者术后溢泪程度Munk评分：共分为6个等级：“无溢泪”为0分；“偶然溢泪，每天需要拭泪少于2次”为1分；“每天需要拭泪2~4次”为2分；“每天需要拭泪5~10次”为3分；“每天拭泪超过 10次”为4分；“持续性溢泪”为5分。定义1~2分为“轻度溢泪”，3~4分为“中度溢泪”，5分为“重度溢泪”，用于术前术后的对比。通过电话随访方式对患者术前、术后1个月、术后3个月进行溢泪Munk评分。

2 结果

15例(16眼)均顺利完成，15例术后随访6～12个月，中位数8个月。术前患眼Munk评分均≥2分，术后1个月Munk评分≤1分占89.6%(14/16)；术后3个月以后吻合口逐渐趋于稳定，患眼Munk评分≤1分占95.8%(15/16)。与术前比较，术后1、3个月主观溢泪评分均明显改善(P<0.05)，术后1个月与术后3个月无统计学差异(P>0.05)。内镜检查14例泪囊吻合口通畅，且上皮化良好，泪道冲洗通畅，1例术后泪道冲洗通而不畅，手术失败，二次DCR术后无再出现溢泪。15例进行荧光素试验，13例可见荧光素染料顺利从吻合口流出，2例经按压内眦后在吻合口见荧光素流出。14例对手术满意度为满意，1例为比较满意.均未发生明显出血、眶壁损伤、脑脊液鼻漏等并发症。

3 讨论

鼻泪管阻塞是眼科常见疾病，主要表现为溢泪、泪囊炎等症状，严重影响患者的生活质量^[4]。传统的治疗方法存在一定的局限性，而CT泪囊造影辅助下鼻内镜高位泪囊鼻腔吻合术为鼻泪管阻塞疾病的治疗提供了新的思路和方法。泪囊的定位是EnDCR手术成功的关键^[5]。泪囊位于泪囊窝内，泪囊窝由前部的上颌骨额突和后部的泪骨组成，其前界为上颌骨的泪前嵴，上界为额泪缝，下界为骨性鼻泪管入口，前下与眶缘相延续，后界为泪骨的后泪嵴，向上与眼眶的内侧眶缘相续，向下向前以钩突起止^[6]。上颌线和中鼻甲腋是定位泪囊较为恒定的标志，上颌骨额突、泪骨、鼻丘气房和钩突也是EDCR术中重要的解剖标志，需要在术中识别。泪道冲洗可以将上、下泪道系统的通畅问题区分开来，但针对下泪道系统（泪囊及鼻泪管）的阻塞部位只能大致判断，并不能精确定位。

泪道CT造影术是一种使用放射造影剂如碘油、二诺醇做鼻泪道填充，在计算机断层扫描（CT）扫描下，能提供鼻泪器的精细的细节，辅助判断阻滞的确切位置、性质和范围，它还提供了关于泪囊的粘膜是否存在任何瘘管、憩室、结石或囊的肿瘤的信息，还有助于评估颅面损伤后、先天性颅面畸形或泪囊恶性肿瘤的临床病例^[7]。通过CT泪囊造影可以明确泪道阻塞部位，判断泪囊大小和位置；有助于分辨钩突与泪囊窝的相对位置、鼻丘气房的气化程度及鼻腔解剖变异情况，还可提示潜在的鼻腔疾病，有助于排除泪道肿瘤、泪道结石及鼻腔肿瘤等手术禁忌证。在手术过程中，医生可以根据造影结果进行精准定位，准确地找到泪囊和鼻腔的吻合部位，避免了盲目操作，提高了手术的准确性和安全性。鼻内镜技术的应用使得手术能够在鼻腔内进行，无需在面部皮肤做切口，避免了面部瘢痕的形成，具有良好的美容效果^[8]。同时，鼻内镜提供了清晰的手术视野，医生可以在直视下进行操作，对周围组织的损伤较小，术后恢复快，患者的痛苦也明显减轻。如果同时存在鼻中隔偏曲、中鼻甲形态异常、钩突肥大、鼻窦病变等，可能会阻塞泪液排泄通道而影响手术疗效，故可考虑同期行鼻中隔偏曲矫正术、鼻甲切除术、息肉切除术等^[9]。

从本研究的结果来看，CT泪囊造影辅助下鼻内镜高位泪囊鼻腔吻合术治疗鼻泪管阻塞疾病取得了较为理想的效果。大部分患者在术后溢泪症状明显改善，泪道冲洗通畅，泪囊炎等并发症得到有效控制。这表明该手术能够准确地重建泪道的生理结构，恢复泪液的正常引流，从而达到治疗鼻泪管阻塞的目的。与传统的泪囊鼻腔吻合术相比，本手术的成功率有了显著提高，患者的满意度也较高。CT泪囊造影辅助下鼻内镜高位泪囊鼻腔吻合术通过建立新的泪液引流通道，能够有效地解决鼻泪管阻塞的问题，疗效较为持久。但该手术需要医生具备熟练的鼻内镜操作技术和丰富的泪道手术经验^[10]。CT泪囊造影结果的解读也需要专业的知识和技能。在随访过程中，大部分患者的泪道保持通畅，溢泪症状未复发。这可能与该手术能够准确地处理泪囊和鼻腔的病变组织，以及吻合口的良好愈合有关。尽管该手术的总体疗效较好，但仍有部分患者术后效果不理想，可能与患者的个体差异、病变的严重程度以及术后的护理等因素有关。例如，一些患者可能存在鼻腔黏膜病变或瘢痕体质，影响了吻合口的愈合，导致泪道再次阻塞。CT泪囊造影需要使用CT设备，增加了检查的费用和患者的辐射暴露。鼻内镜手术设备的价格也相对较高，对于一些经济条件较差的患者和医院来说，可能存在一定的经济压力。

综上所述，目前，EnDCR与ExDCR相比具有不可替代的优势，不仅不损伤眼轮匝肌、泪道泵，还可以同期处理鼻腔疾病，适应证广泛。CT泪囊造影辅助下精准高位EnDCR适合于各种NLDO，能够辅助定位手术切口，骨窗大小，精准指引EnDCR 手术，尤其对于合并泪囊囊肿、小泪囊等的难治性NLDO患者；对于有支架植入史、激光治疗史、ExDCR手术史的复发性NLDO，高位EnDCR都是优先的选择。急性泪囊炎也不再是EnDCR手术的禁忌证。

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