1 资料与方法

    1.1 资料来源

在威海市某三甲医院的病案信息系统中连续收集2023年1月1日至3月31日回全部46份死亡病历信息，包括病案号、住院时间、首页诊断与手术操作、死亡时间、病程记录、知情同意书等。

1.2 研究方法

使用Excel 2010对医院信息系统导出的住院患者病案信息进行整理。分析146例住院死亡患者分布专业科室、病历书写质量与内涵。

2 结果

2.1 从死亡病例分布科室来看，涉及16个临床专业科室，急诊内科、重症医学科、肿瘤科、呼吸内科、消化内科、心血管内科6个科室出院的死亡病例数占全院总死亡病例数的86%（见图1），从一个方面反映出各临床科室收治急危重症的占比情况及收治病种特点。

图 1 死亡病例分布科室

    2.2  146例死亡患者住院时间最长者80天，30天以上者20例，入院不足24小时内死亡者32例，平均住院日12天。

2.3  从死亡病历中的死亡时间记录来看，共17份病历存在对于患者的死亡时间描述不统一的现象。主要表现在首页、死亡记录、抢救记录及医嘱中对于死亡时间描述的不统一，需注意的是死亡病历，其首页的出院时间即为死亡时间；另外还有个别病历，死亡时间记录与最末次心电图显示存在逻辑错误。

2.4 对死亡病历的医嘱质控看，123例下达了病危医嘱，58例进入了重症监护室，63例既下达了病重医嘱也下达了病危医嘱，15例仅下达了病重医嘱，无病危医嘱，还有39例病危医嘱在死亡前1小时之内才下达，5份病历描述入院病情即较重，直到死亡前1分钟才下达病危医嘱。

2.5 首页诊断填写情况来看，1例主要诊断填写明显不正确，3例其他诊断不规范，1例诊断不全，漏填写其他诊断，1例主要诊断入院病情选择为“4”。

2.6 对死亡病历中知情同意书的质控发现51例病历中存在医疗告知类文书签署不规范现象，其中最为突出的是有25例为授权委托书签署不规范。

2.7 对死亡病例讨论结论记录的质控来看，79例存在病例特点、诊疗结过归纳提炼不足，条理不清晰现象，还有一个较突出的问题是急于进行死亡讨论，甚至未待全部检查结果回报，146例中共发现11例辅助检查结果如细菌培养、病理尚未报告就进行了死亡讨论；再则还存在手术后死亡的患者术者未参加死亡讨论1例，这样均影响对死因的分析。

2.8 结合《国家卫生健康委办公厅关于印发病案管理质量控制指标（2021 年版）的通知》（国卫办医函〔2021〕28号）要求，对146例死亡病历的部分指标质控结果如表1、2、3。

表 1 重大检查记录符合率

表 2 诊疗行为记录符合率

表 3 病历归档质量指标

3 讨论及建议

通过对死亡病例临床专业的分布情况来看，集中在少数重点科室，加强这些专业人才专业技术的训练，提高诊疗水平及医患沟通水平都是医疗质量提升的关键环节。对于集中在少数重点科室的死亡病例，加强这些专业人才的专业技术训练是提升医疗质量的关键环节。以下是一些扩充建议：为这些重点科室的医生提供持续教育和专业技术培训，包括最新的诊疗技术和研究成果，以保持他们的专业知识和技能处于最前沿。建立并完善这些重点科室的专业标准和指南，确保医疗实践符合最佳实践标准，降低医疗错误和不良事件的发生率。促进跨学科团队合作，让不同专业领域的医生和护士共同参与重点病例的诊疗，提高诊疗质量和综合治疗效果。通过培训和实践，提高医生在重点科室的医患沟通能力，建立良好的沟通关系，减少误解和纠纷，提高医患满意度。引进和推广先进的医疗设备和技术，提高重点科室的诊断和治疗水平，降低医疗风险和并发症率。建立完善的质量评估机制，定期对重点科室的医疗质量进行评估和监测，及时发现问题并采取改进措施。

对于住院时间超长者和入院不足24小时内死亡病例，医疗机构在进行病例讨论时需要注意以下几个方面，以提高急危重患者的抢救成功率：对于住院时间超长的病例，阶段小结中应对住院时间超长的具体原因进行详细分析，包括病情变化、治疗效果、并发症等因素，以便及时调整治疗方案。医疗团队应综合评估患者病情和治疗效果，及时进行讨论和调整，以避免住院时间过长导致医疗资源浪费和患者不必要的痛苦。对于入院不足24小时内死亡的病例，需要重点关注急诊处置环节是否规范、全面，包括早期诊断、快速处理和有效治疗，以确保患者得到及时救治。在病例讨论中，需要对患者的收入院指征和急诊处理措施进行详细分析，包括病情评估、诊断流程、治疗方案选择等，以找出问题并总结经验教训。经过病例讨论和经验总结，医疗科室应及时调整急诊处置流程、优化急救措施，提高急危重患者的抢救成功率和生存率。医疗机构应建立改进机制，定期评估急诊处置质量，持续改进医疗服务质量，确保患者在急危重情况下得到最佳的救治效果。通过以上细致的分析和讨论，医疗团队可以更好地识别问题、总结经验教训，不断提高医疗质量和急救抢救能力，为患者提供更加安全、高效的医疗服务^[1]。

在临床实践中，出现临床医师填写死亡病历首页及书写死亡记录时描述的死亡时间与抢救记录及医嘱宣布临床死亡时间不一致的情况，可能涉及多方面原因和理解偏差：部分医师可能将出院时间与死亡时间混淆，认为患者出院即为死亡时间，而实际上患者可能在出院后不久或在医院内就已经临床死亡。抢救记录中未明确标注临床死亡时间，导致填写死亡病历时的时间不一致。医师在书写死亡记录时可能由于匆忙或疏忽，未充分核实临床死亡时间，导致与实际不符的填写。部分医师可能对死亡记录的填写看作例行公事，缺乏对细节的重视和责任心，导致填写不准确。针对这种情况，医疗机构可以采取以下措施改善和避免类似问题的再次发生：医院应加强对医师关于死亡时间记录的培训和教育，明确临床死亡时间的定义和重要性，以及正确填写病历的标准。建立明确的规范流程，要求医师在填写死亡病历时务必核实临床死亡时间，并与抢救记录等匹配，确保准确性。医院管理层应加强对医师填写病历的监督和审查，及时发现填写不规范的情况并进行纠正。提高医师对病历填写的责任感，强调病历记录的重要性和准确性，以避免疏忽大意导致的问题。通过以上措施的综合应用，可以帮助医疗机构规范医师的病历填写行为，减少死亡时间记录不一致的情况，提高医疗记录的准确性和完整性。

鼓励医疗团队加强对患者的观察，及时发现病情变化，并促进多学科间的有效沟通，以确保对患者病情的全面了解。建立定期审核机制，对病程记录进行评估和反馈，及时发现问题并进行改进，以提高医疗团队对患者病情的把握能力和处理措施的有效性。通过以上措施的实施，可以帮助医疗团队加强对患者病情的观察和记录，提高病程记录的质量和完整性，减少病情变化未及时把握的情况，从而更好地指导治疗决策，确保患者得到更加全面和有效的医疗护理^[2]。

死亡病历的主要诊断选择正确与否直接影响低风险死亡病例发生率这一指标的正确性和可靠性。低风险死亡病例发生率是等级医院评审及公立医院绩效考核的重要指标。许多低风险死亡病例并不是真正由于医疗差错或医疗事故造成的，而是由于填写死亡病历主要诊断时不准确造成的^[3]。因此医务人员需注意提高死亡病历主要诊断选择的正确率，尽最大努力减少低风险死亡病例误报的发生率。

在临床工作中，知情告知类文书签署不规范一直是医疗质量管理的难点重点。具体表现在：医生与患者之间沟通不畅可能导致知情告知文书中信息不明确、不准确，签署过程中存在偏差。医生可能对知情告知的法律要求和规范了解不足，导致在签署文书时存在遗漏或错误。医生工作繁忙，可能会因为时间压力而忽略或简化知情告知的签署过程。医疗机构可能缺乏统一的标准化知情告知流程，导致签署文书时存在差异性和混乱。患者对医学术语或治疗方案理解不足，可能导致知情告知文书签署时存在误解或不愿意签署，告知不充分或告知对对象不合规范，都会为医疗安全埋下极大的隐患^[4]。对于授权委托书填写缺陷，主要表现为两种情况，一是存在多个代理人的情况下，非同时签署；二是患者非完全民事行为能力人的情况下以按手印或他人代写姓名来代替患者本人的授权签字。以上两种情况均为无效授权，提醒临床医生对于危重患者终末期状态时，往往已存在意识障碍，此时不需也不具备签字授权的能力；委托代理人若是两个以上，需注意签署的时间逻辑性。

对于死亡病例的管理，重要的一个环节就是死亡病例讨论，是为全面梳理诊疗过程、总结和积累诊疗经验、不断提升诊疗服务水平而在患者死亡1周内进行的讨论，而病历中要求将对病例的死亡原因、死亡诊断、诊疗过程等进行讨论的结论加以记录^[5]。

死亡病历书写是住院病历书写中重要的内容，也往往是医疗争议的焦点。因而不论是为了提高病历质量还是避免成为医疗纠纷等事件中的争议点，死亡病历书写是每位临床医师应该重点掌握的内容。病历质控可以以死亡病历质控为切入点，将医疗核心制度落实情况在病历中的体现进行针对性质控^[6-7]，通过对重大检查、诊疗行为记录的符合率、病历归档质量等指标的量化分析，对于发现的问题进行根因分析，总结出医生方面的因素，也是医疗质量改进的方向^[8]。

参考文献

[1]张炳香,王兴华,王莉,等.湖北省某院2015-2020年住院患者死亡病例分析[J]中国病案,2022,23(11):63-66.

[2]王震,文国新,孙高峰,等.2015-2020年乌鲁木齐市某大型三甲医院住院患者死亡病例分析[J]中国卫生统计,2023,40(04):570-572+576.

[3]罗瑶,何雅兰,李路萍,等.中低风险死亡病例医疗质量管理的效果分析[J]重庆医学,2021,50(19):3404-3406.

[4]杨旭丽,伍姗姗,刘星,等.患者知情告知缺陷调研分析[J]中国病案,2022,23(02):10-13.

[5]ORLANDER J D,BARBER T W, FINCKE B G.The morbidity and mortality conference:the delicata nature of learning from error[J].Acad Med,2002,77(10):1001-1006.

[6]国家卫生健康委员会.关于印发医疗质量安全核心制度要点的通知（国卫医发[2018]8号[A/OL].（2018-4-18）[2024-1-11].http://www.nhc.gov.cn/yzygj/s3585/201804/

aeafaa4fab304bdd88a651dab5a4553d.shtml.

[7]国家卫生健康委员会医政司.医疗质量安全核心制度释义[M].2版.北京：中国人口出版社，2023.

[8]陈芳，周瑾容，祝益民.探索死亡病例系统化质控[J]中国医院院长,2023,19(24):56-57.