膀胱平滑肌瘤是一种发生于膀胱壁的非上皮组织的良性肿瘤，一般不发生浸润和远处转移，临床上极为少见，发病率低，但预后良好。本文报道我院2020年9月收治的１例膀胱平滑肌，对该病例进行影像学、光境及实验室免疫组化研究，并复习相关文献，分析该疾病目前临床诊治现状及临床诊疗体会。

1.病例资料

患者，女，61 岁，主因“下腹部坠胀不适 4 天”就诊，外院泌尿系彩超检查提示：膀胱后壁一类圆形占位，大小约 3.0×2.4cm， 诊断考虑：膀胱腔内占位性病变。患者平素无尿频、尿急、尿痛，无肉眼血尿等不适。我院行盆腔 CT 检查提示：膀胱充盈欠佳，膀胱腔内左下壁类圆形肿物，密度均匀，CT 值约为 44.0HU,直径约 2.83cm。诊断考虑：膀胱占位。专科查体未见明显阳性体征。入院后进一步行膀胱镜检查及活检术：膀胱镜检查见膀胱左侧壁分布着一大小约 2.5×2.0cm 类圆形、宽基地乳头状新生物，肿物表面黏膜光滑，色偏白，其表面可见迂曲充盈的血管，肿物基地边缘与正常膀胱黏膜边界清；活检病理结果考虑平滑肌瘤。排除禁忌症后患者在全身麻醉下行经尿道膀胱肿瘤剜除术。术后病理结果提示：膀胱平滑肌瘤。免疫组化： Desmine(+), H-cald(+), SMA(+),ki67(3%)。

免疫组化:图A(×100倍）,图A1(×400倍)        HE染色：图B(×100倍）,图B1(×400倍)

病理切片显示肿瘤细胞呈长条状，束状排列，胞浆呈嗜酸性，细胞核钝圆，细胞分化良好，未见核异质及核分裂。免疫组化(A)提示SMA呈强阳性表达。

患者术后随访 2年，患者术后无尿频、尿急及肉眼血尿。膀胱境检查膀胱各壁黏膜光滑，未见占位性病变。 

图 1 为CT 平扫下的影像学表现；图 2、图 3 为膀胱平滑肌瘤在膀胱镜下的表现：肿瘤呈类圆形、宽基地、表面黏膜光滑、色偏白，可见肿瘤表面黏膜血管迂曲。

2. 讨论

膀胱平滑肌瘤是发生在膀胱内的一种极为少见的良性肿瘤，在膀胱所有肿瘤中其发病率约占 0.43%^[1]。目前，此病的发生原因尚不清楚，可能与胚胎发育、慢性炎症刺激、激素水平改变(特别是雌激素水平)、纤维性改变等因素有关，有文献报道认为雌激素水平的改变是引起本病的主要因素^[2-4]。膀胱平滑肌瘤大多发生于膀胱壁的黏膜下层，呈膨胀性生长，单发，广基地，但也可以向腔内及向外生长^[5]。在病理学上，将膀胱平滑肌瘤依据肿瘤位置与膀胱壁二者之间的关系，将膀胱平滑肌瘤可分为浆膜下型、黏膜下型及壁间型，其中，最为常见的是黏膜下型，约占 63%，浆膜下型次之，约占 30%，而壁间型最少，占 7%^[6-7]。本例膀胱平滑肌瘤患者表现为黏膜下型，在膀胱镜下表现为膀胱左侧壁分布着一类圆形肿物，与其他膀胱黏膜界限清，宽基地，黏膜表面光滑，色偏白，表面血管迂曲，切开后肿瘤组织与膀胱壁肌层界限清楚。平滑肌瘤的临床表现也同其他肿瘤一样，与肿瘤大小及肿瘤在膀胱内的分布位置有关，主要临床表现有膀胱刺激症，如尿频、尿急、尿痛，还有血尿，而位于膀胱三角区的膀胱平滑肌瘤则有可能压迫输尿管或膀胱出口而出现梗阻性症状，如排尿困难等。部分少数病人则无临床症状，往往通过体检而偶然发现。本例患者因下腹部坠胀不适就诊而发现膀胱站位性病变，平素无血尿、膀胱刺激症状等；甚至部分女性患者因妇科检查而意外发现本病。

膀胱平滑肌瘤在超声诊断中可表现为均匀低回声、基地较宽且边界清楚的类圆形肿物。也有学者曾报道^[8]，膀胱平滑肌瘤在超声影像学上可表现为囊性肿块，但这在临床上极为少见。而在 CT 影像学表现为密度均匀的圆形或类圆形软组织肿物，边界清晰，可轻到中度强化。本例患者 CT 检查表现为膀胱腔内左下壁类圆形肿物，密度均匀，CT 值约为 44.0HU。影像学表现相对比较典型。虽然不同的影像学检查因其不同的优势和价值，为临床医师在诊断与鉴别诊断及治疗的过程中提供了很大的帮助。然而，膀胱镜检查加活检依然是膀胱肿瘤诊断的“金标准”。膀胱平滑肌瘤在膀胱镜下表现为由膀胱壁突向膀胱腔内的圆形或类圆形肿物，表面黏膜光滑， 膀胱壁局部外向受压，本例患者膀胱平滑肌瘤符合上述表现，且肿瘤表面黏膜色偏白，黏膜血管明显迂曲。在病理学显微镜下膀胱平滑肌瘤表现：肿瘤实质组织由平滑肌纤维构成， 组织细胞无异型性及病理性核分裂象，肌束中可分布着透明基质，平滑肌染色呈阳性表现^[9]。在临床诊断与治疗当中，为避免出现误诊，膀胱平滑肌瘤需要与膀胱癌，膀胱副神经节瘤及子宫底肌瘤等疾病相鉴别。

目前，膀胱平滑肌瘤的治疗依然以外科手术治疗为主。手术方式包括经尿道膀胱肿瘤切除术、开放性及经腹腔镜膀胱部分切除术、经尿道膀胱肿瘤剜除术等^[10-13]。虽然手术方式的选择与肿瘤在膀胱内的位置分布及大小有关，且不同位置及大小的肿瘤，正确的手术方式的选择能大大降低手术风险及术中相关并发症的发生，有助于提高手术成功率，然而，经尿道膀胱肿瘤切除术或经尿道膀胱肿瘤剜除术仍然是临床上常用的术式。本例患者结合术前膀胱镜检查及活检结果，手术方式选择经尿道膀胱肿瘤剜除术，术中出血不多，无发生相关并发症， 术后患者恢复良好。复习及结合以往的相关文献及本例患者的治疗回顾性分析以及个人治疗经验，对于小于 4cm 且带蒂的局限于黏膜内的肿瘤，可采用经经尿道切除(TUR)或剜除术，而对于体积较大(＞4cm)的宽基地、黏膜下肿瘤，结合肿瘤的大小，位置及术前相关影像学临床分期评估，可选择经腹腔镜或经尿道联合腹腔镜，甚至开放切除术，既能降低手术风险，又能提高手术成功率及降低肿瘤的残存率。

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