中图分类号：R735

Study advances in predicting infiltration depth of early gastric cancers using white light endoscopy, NBI magnifying endoscopy and endoscopic ultrasonography

    Yu Pengfei  XU Shiqing  WANG Lina 

Department of Gastroenterology, Weihai Second Hospital, Weihai Hospital, Qingdao Medical College, Weihai, Shandong 264200

Abstract: The clinical staging of gastric cancer determines its treatment and prognosis. As the saying goes, "finding an early cancer saves a life and make a happy family". We start from judging the depth of invasion of gastric cancer to judge its clinical staging. At present, the main clinical methods for judging the depth of lesion invasion are white light endoscopy, NBI-ME or EUS, and the accuracy of single use has not reached the expectation. This paper introduces the advantages and disadvantages of each method and proposes how to use multiple methods simultaneously to judge the depth of invasion, improve the accuracy, and make clinical benefits and benefit patients.

Key words: Early gastric cancer; Infiltration depth; white light endoscopy; NBI magnifying endoscopy; endoscopic ultrasonography

胃癌是全球第五大常见恶性肿瘤，死亡率排常见恶性肿瘤第四位。胃癌对人体的预后与肿瘤分期有直接联系，研究数据表明，早期胃癌的5年总生存率远远超过进展期胃癌，这充分说明越早发现胃癌并对其进行干预，病人越获益。近十年随着内镜技术的发展与进步，胃癌的早期诊断与治疗的观念逐渐深入人心，我们内镜大夫可以骄傲着说 “发现一例早癌，挽救一条生命，拯救一个家庭”。早期胃癌是指位于黏膜层和黏膜下层的癌，不论是否存在淋巴结转移^[1]。浸润深度决定了淋巴结转移风险，早期胃癌由于病变浸润深度浅，所以淋巴结转移风险远远低于深层癌，可以选择内镜下治疗，而深层癌难以达到内镜下治愈性切除，建议外科手术治疗 ^[2]。日本早期胃癌治疗指南中将黏膜内癌和黏膜下浅层浸润（SM1，黏膜下层浸润深度＜500 μm）的分化型胃癌纳入ESD适应证中^[3] 。因此在给胃部病变制定治疗方案的时候，先判断病变浸润深度，对病变进行临床分期显得格外重要。试想一下如果本可以选用内镜下微创治疗的病变，最终选择手术治疗，那会给病人带来很多本不应该有的并发症以及导致病人生活质量终生下降。目前，临床主要判断胃癌浸润深度的方法有白光内镜、NBI-ME和小探头超声，单独使用准确率不尽人意。我们需要探索更好的方案来让临床获益。

1 普通白光判断早期胃癌浸润深度

普通白光下早期胃癌浸润深度可以通过充气法进行判断，胃镜通过气泵向胃内大量充气，充足的气体会导致胃壁明显扩展，如果是粘膜内癌，病变区域会随着充气逐渐变为平坦，相反浸润至黏膜下层或更深的病变区域由于浸润深度过深导致黏膜变厚变硬，不会随着充气发生改变，外观可形成局部梯形隆起。Abe等^[4]发表的一篇文章中，通过DPS评分系统（表1）来预测早期胃癌的浸润深度，该标准如下：病变发红计 1分、边缘隆起计2分、肿瘤直径≥3 cm计2分，表面不规整计1分，通过相加如果评分≥3分，提示病灶黏膜下浸润。摘用该文章中图片（图1-图3）对评分内容进行体现。Choi等^[5] 回顾性研究2105例早期胃癌患者，将表面不规则、边缘明显隆起、皱襞突然融合或中断作为黏膜下层癌的倾向表现，预测准确率为78%。总体来说，普通白光判断病变浸润深度还是受限，因为白光下只能看到病变表面的粗略变化，微结构及微血管的观察清晰度比较低，想看清楚微结构及微血管，需要借助电子染色，凸显血管及结构的具体细节，再联合放大内镜会呈现更加清楚，但以上病变的起源及深度只呈现二维空间，如果想了解病变的三维空间，还是得需要借助超声内镜。Y Tsujii等^[6] 对判断早期胃癌浸润深度进行回顾性研究，结果表明普通白光联合EUS判断准确率明显高于只使用普通白光的准确率。Fockens P等^[7] 发现，联合EUS能有效判断白光内镜下过度分期的病例，从而减少不必要的手术治疗。

表1  DPS评分系统

图1 病灶明显发红

图2 表面不平坦

图3 病灶边缘隆起

2 NBI-ME判断早期胃癌浸润深度

内镜电子染色联合放大是最近几年比较热的内镜技术，而且发展迅速，其中使用比较多的就是奥林巴斯内镜的NBI-ME。在观察病变黏膜方面，NBI-ME可以观察到肉眼无法观察到的微血管及微结构的形态，这对诊断早期胃癌具有重要意义^[8]。NBI-ME可以用来评估早期胃癌的分化程度和浸润深度，如果评估为分化程度好、浸润深度表浅的病灶，可以采用内镜下微创治疗，避免外科手术，明显改善了患者的愈后及生存质量。那怎么应用NBI-ME判断早期胃癌呢，日本的八尾建史教授最早提出的VS分型系统可以帮助判断，该理论提出早期胃癌的病变与正常黏膜之间存在明显清晰的分界线，分界线内可观察到不规则微结构和/或不规则微血管，超过95%的早期胃癌病变可以通过该理论判断。日本的八木一芳教授对微血管结构进行细化，未分化型癌可观察到不同血管形态，包括螺旋状、波浪状和雷纹血管，一般未分化癌黏膜下浸润的可能性更大，该理论通过对微血管的精细观察来判断病变浸润深度。H Kobara等^[9] 报道NBI-ME在判定胃癌浸润深度中的重要作用，其中凹陷型SM2癌的表现包括无结构、散在血管和多口径血管，该研究结果表明不同程度的凹陷型胃癌SM2癌中上述3项指标的发生率均高于SM1（P＜ 0.05）。有学者研究表明，癌变区扩张血管的宽度为不规则血管的3倍及以上时，黏膜下浸润的可能性高于80%。国内有研究表明，NBI联合放大内镜对早期胃癌的检出率明显高于普通白光，所以内镜电子染色联合放大在评估早期病变，以及病变浸润深度和分化程度有很大的用处，我们要逐渐适应，而且要多使用电子染色及放大内镜。

3 超声胃镜判断早期胃癌浸润深度

CT和超声都能判断胃壁层次，但超声内镜显示的胃壁层次更精细，所以超声内镜在鉴别早期胃癌和进展期胃癌方面更有优势。充盈状态下，小探头超声检查正常胃壁显示五层结构，从内向外依次为黏膜层浅层、黏膜肌层、黏膜下层、固有肌层、浆膜层，它们在超声下呈现不同的高低信号（图4），通过与病变边缘的联系比照来判断其浸润深度及起源。多个研究表明，影响EUS判断浸润深度准确率的因素包括病变位于胃体上部、凹陷型的病变、病变范围较大、未分化型胃癌、超声探头频率、超声内镜医师水平等^[10-12] 。超声小探头对浸润深度深的病变判断有优势，几乎准确率100%，而判断浅层的病变容易出现失误。国内有早期胃癌并行内镜下治疗患者进行回顾性分析研究^[13]得出结论，在早期胃癌浸润深度的判断中，微探头超声内镜与白光内镜相比，超声微探头准确率更高，具有明显的优越性，值得推广。

图4  1.粘膜浅层2.粘膜深层3.粘膜下层 4.固有肌层 5.浆膜层

4 综合判断

综上，白光内镜、NBI-ME、EUS都能在一定程度上对早期胃癌是否有黏膜下层浸润做出判断，但缺乏统一标准，而且单独使用对结果容易判断错误。我们用单一方法评估病变时，由于各种干扰因素，容易将浅层病变判断过深，容易将深层病变判断过浅，所以单用一种方法评估病变不能达到我们的预期。Tsujii 等^［14］ 对230例早期胃癌的诊断进行回顾性研究，单独普通白光和超声内镜判断其浸润深度的准确性分别为 76. 5% 和 79. 1% ，结果上两者没有显著的区别，该研究中白光内镜常诊断过度，而超声内镜判断浸润深层的病变具有很高的阴性预测值，通过把两者结合，白光内镜诊断为黏膜下层浸润的患者进一步行超声内镜检查，这样准确率可以提高到88. 3%，比两者单独进行判断的准确性都高。我们可以制定如下方案，判断胃癌浸润深度，先使用普通白光及放大电子染色进行评估，如果判断为黏膜层的病变，可以优先选择内镜下微创治疗，根据术后病理决定是否追加手术。如果白光内镜和放大电子染色判断病变位于黏膜下层，可以进一步完善超声胃镜，因为超声小探头判断浸润至黏膜下层或更深的病变有优势，如果超声显示黏膜下层完整，就可以避免不必要的胃切除术，如果深度判断较浅，即使已行内镜下微创治疗，还可以追加外科手术补救，这比判断过深而误行胃切除手术更让病人及家属接受。因此单独使用一种方法判断浸润深度，准确率没有联合使用多种方法更让临床获益。

5 总结 

胃癌患病率每年递升，患病年龄逐渐年轻化，从过去我们认知的60岁以上，到目前20-30岁就检查出胃癌，这种现象不得不引起我们对胃癌的重视。我们除了在饮食方面和生活方式要保持好的习惯，也需要定期查体，完善胃镜检查。建议有胃癌家族史的，长期上腹痛的病人25岁以上就要完善胃镜检查。及早发现胃癌，在病变处于早期发现它，可以很容易的进行干预，大大降低了国家医疗的输出，也会让病人及早收益。目前，对早期胃癌浸润深度的判断方面没有金标准，只用一种评估方法的准确率明显不足，也容易遗漏病变的一些信息，但通过多种方法联合，可以明细提高判断的准确性。随着科技技术的进步以及内镜的不断发展，把胃镜普通白光及NBI-ME下病灶特点与早期胃癌浸润深度进行分析、联系、总结，把超声图像的结构清晰度提高，建立更完善的胃癌浸润深度判断模型，相信未来一定可以提高胃癌浸润深度判断的准确性。我们不断耕耘，脚踏实地，不断创新，所有方法论及技术的进步都是为了造福全人类。

参考文献

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