济宁市重点研发计划2023YXNS008、2023YXNS022

在过去十年中，中国急性ST段抬高型心肌梗死(ST-segment Elevation Myocardial Infarction，STEMI)的住院人数增加了4倍，住院死亡率约为10% [1]。在5-15%急性心肌梗死(Acute Myocardial Infarction,AMI)病例中并发有心源性休克(cardiogenic shock，CS)[2-3]，主要表现为一种由原发性心功能不全引起的组织、器官低灌注状态。AMI后的CS主要由左心室功能障碍引起，其他原因还包括急性二尖瓣反流、室间隔破裂、孤立性右心室休克、心包填塞和心脏破裂[4]。心源性休克是急性心肌梗死的主要死因，据报道急性心肌梗死并发心源性休克的死亡接近于50%[5]。故早期发现患有CS的高危AMI患者可能有助于临床医生选择改善预后和降低死亡率的策略。

1 对象与方法

1.1对象

选择2016年1月~2024年1月于济宁医学院附属医院心血管中心收治的急性心肌梗死合并心源性休克患者248例纳入本次研究。纳入标准：①年龄＞18岁；②符合急性心肌梗死的诊断标准；③符合心源性休克的诊断标准；④主要临床资料完整。不具备上述纳入标准为本研究的排除标准。

AMI诊断标准：心脏生化标记物（cTn）的最佳水平上升和/或降低超越参考值上界（URL）的第 99 百分位数，最少伴有下列心肌缺血表现之一：（1）缺血症状；（2）心电图提示新的缺血性改变[新的ST-T改变或新的左束支传导阻滞（LBBB）]；(3)ECG 提示病理性 Q 波形成；（4）影像学依据表明有新的部分室壁运动异常或存活心肌丢失。

CS诊断标准:（1）低血压表现（收缩压低于 90 mmHg，持续超过 30 min，或高血压患者平均动脉压血下降幅度>30 mmHg），或需应用血管活性药物可能维持收缩压>90 mmHg；（2）终末器官低灌注（烦躁或意识不清、 四肢湿冷、少尿或无尿）；（3）血流动力学异常，如未经治疗时心脏指数<1.8 L/（min·m2）及右心舒张末压>10~15 mmHg，或肺毛细血管楔压>18 mmHg。

1.2 研究方法 

从本院病例库中收集患者的临床资料，根据院内转归分为院内死亡组（138例）和院内存活组（110例）。比较两组患者的一般资料（年龄、性别），既往史（高血压、糖尿病、冠状动脉支架植入术后等），当前吸烟和饮酒情况、合并症（急性心肌梗死类型、急性心力衰竭、急性肾功能不全、心律失常等）情况，在院治疗措施(PCI、IABP、IMV)等情况。用Logistic分析急性心肌梗死合并心源性休克患者院内死亡的影响因素。

1.3统计学方法

所有数据分析采用SPSS 25.0进行。根据患者院内转归情况将患者分为存活组和死亡组，计量资料首先进行正态性分析，符合正态分布者以均数±标准差 (Mean±SD)表示，使用t检验比较，采用双侧检验。偏态分布者以中位数M（P25，P75）表示，使用秩和检验分析。计数资料以例数 (%) 表示，用χ² 检验或 Fisher 确切概率法计算。用多因素Logistic分析急性心肌梗死合并心源性休克患者院内死亡的影响因素。以P<0.05具有统计学意义。

2. 结果分析

2.1分组比较

2.1.1 一般情况比较  院内死亡组的平均年龄更高,年龄≥75岁的患者所占比例更高；院内死亡组男性患者明显多于女性患者，合并有糖尿病、高血压、陈旧性心肌梗死的患者所占比例在院内死亡组更高，但当前吸烟、饮酒情况及冠状动脉支架植入术后患者所占比例在院内存活组更高；院内死亡组患者入院尿素氮、血肌酐、尿酸、血糖、脑钠肽、降钙素原水平高于存活组。以上差异均具有统计学意义（P<0.05）。见表1。

表 1 两组患者一般资料

Table 1 General data of patients in the two group

注 ：LVEF 为左室射血分数

2.1.2 并发症的情况比较  院内死亡组STEMI及急性肾损伤的占比均高于存活组（P＜0.05）；心律失常、急性心力衰竭、急性肝损伤、重症肺炎及消化道出血的占比在两组中差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

表 2 两组并发症比较（例，%）

Table 2 Comparison of complications between the two groups (cases, %)

2.1.3治疗的比较 院内死亡组和存活组在单纯血管活性药物、主动脉球囊反搏(Intra-aortic Balloon Pump，IABP)、体外膜肺氧合(Extracorporeal Membrane Oxygenation,ECMO)、连续肾脏替代疗法（Continuous renal replacement therapy,CRRT）、临时起搏器辅助治疗方面无统计学意义（P＞0.05），院内死亡组有创机械通气(Invasive Mechanical Ventilation,IMV)的占比更高，但经皮冠状动脉介入治疗(Percutaneous Coronary Intervention,PCI)在院内存活组占比更高，两者存在统计学差异，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表 3 两组住院期间治疗方法比较（例，%）

Table 3 Comparison of treatment between the two groups (cases, %)

2.2 院内死亡危险多因素Logistic回归分析

    多因素Logistic回归分析结果提示：年龄、当前吸烟情况、入院时动脉血乳酸值为AMI合并CS患者院内死亡的独立危险因素(P<0.05),住院期间行PCI以及IMV在一定程度上可降低AMI合并CS患者住院内死亡率。见表4。

表 4院内死亡危险因素多因素 Logistic 回归分析结果

Table 4 Multivariate logistic regression analysis of risk factors for death in hospital

3. 讨论

心源性休克是急性心肌梗死住院患者最常见的死亡原因。Steele L等人[6]在他们的研究中发现，年龄增长、高血压、糖尿病和吸烟与死亡率之间存在正相关关系，是心肌梗死后心源性休克患者住院死亡率的强有力预测因素。在本研究中，248例急性心肌梗死并发CS患者中有138例出现院内死亡，院内病死率为55.42%，同时也发现年龄增长、吸烟及入院时动脉血乳酸值是心肌梗死后心源性休克患者住院死亡率的强有力预测因素，而住院期间行PCI及IMV在一定程度上可减轻住院死亡率。

3.1年龄增长与当前吸烟状态

年龄是影响AMI预后的主要危险因素，研究发现,在随访期间年龄>45岁组心脏主要不良事件发生率和死亡率显著高于年龄≤45岁组，而大于75岁患者的死亡风险更高[7]。但在性别方面，Wong等人的研究显示男性和女性患者在急性心肌梗死合并CS的院内病死率没有任何差异，这与本研究结果一致。吸烟可促进动脉粥样硬化的形成及不稳定斑块的破裂。来自瑞典的一项关于吸烟与心肌梗死后5年内全因死亡率的关系的大型国家队列研究，发现吸烟是心肌梗死后死亡的强预测因素[8]。研究表明，吸烟者急性心肌梗死的风险是不吸烟者的6倍[9]，而通过不吸烟可以将这一水平降至与不吸烟者相同，这与我们的研究是相符的。然而在20世纪70年代，Helmers在研究中首先发现吸烟者比不吸烟者有更低的死亡风险。随后，大量研究发现吸烟者在心肌梗死后生存率反而提高，这一矛盾的现象被称为“吸烟者悖论”。有研究者认为悖论的存在不是因为吸烟有任何好处，而是因为吸烟者心肌梗死的年龄普遍较年轻，年轻患者高血压和糖尿病等其他危险因素相对较少，在治疗方面也更加积极，因此预后较好[10]。也有研究认为，“吸烟者悖论”的存在是因为吸烟患者在氯吡格雷的治疗中获益更大[11]。吸烟能诱导体内细胞色素P450家族成员1A2的增加，而氯吡格雷在体内通过细胞色素P450转化为活性代谢产物，因此吸烟患者体内氯吡格雷活性代谢产物增多，抗血小板作用更强。这或许可以解释单因素分析中“吸烟者悖论”这一现象。

3.2 动脉血清乳酸值

国外学者认为血清乳酸可以作为各种休克和心肌泵功能衰竭的预警指标, 对心肌梗死后心源性休克有预测价值,血清乳酸高峰是评价心肌梗死后24h心源性休克患者病死率的独立危险因素[13]。乳酸本身可以作为休克患者的替代能源供应。在休息时，大部分心脏能量是通过脂肪酸和丙酮酸的β-氧化获得的，而在运动或其他紧急情况下，乳酸可能是心脏的重要能量来。心源性休克患者在应激反应时激活交感神经，增加糖酵解，血清中的乳酸水平升高，同时进入心脏是乳酸也吸收增加[14]。

3.3 PCI和IMV

随着心导管技术的完善，PCI开展日渐增多，其优越性也日趋明显。SHOCK 试验证实了血运重建的优势[15]，且被证实是最强的长期生存预测因子。同时目前欧洲指南也指出对于合并心源性休克的AMI患者无论发病时间长短均应尽可能行早期血运重建治疗，且越早越好。AMI合并心源性休克的患者大部分为多支病变，是否完全血运重建在早期意见不一。最近的COMPLETE研究显示，无论是即刻或择期的行多支血管完全血运重建其获益均明显高于仅罪犯血管的血运重建，但研究纳入的心源性休克患者较少。而相关研究全部纳入心源性休克人群，其结果证实仅罪犯血管血运重建的30d死亡率和肾功能衰竭风险显著低于完全血运重建组，1年死亡率两者差异无统计学意义[16]；同时也有研究表明AMI合并心源性休克患者完全血运重建后3年全因死亡率及再发AMI 的风险低于仅罪犯血管血运重建。因此当前指南推荐对于AMI合并心源性休克的患者在早期仅行罪犯血管的血运重建治疗，待患者情况好转后再分期行完全血运重建治疗以改善患者的长期预后[17]。随着医疗技术的发展，对于心源性休克的患者，IABP、ECMO及IMV等机械辅助治疗越来越多，但这些辅助治疗是否能改善住院病死率尚存在争议。机械通气技术最新的理念是肺保护通气策略，其目的是在纠正血气异常的同时尽可能减少机械通气所造成的肺损伤[18]。本研究中采用气管插管方式进行机械通气，分析CS 患者获益的原因有如下三点：第一，早期 IMV 支持可纠正酸中毒，改善机体内环境紊乱，保证组织氧供，降低乳酸水平，减缓休克早期向休克晚期发展，已有研究表明对于重症病人，早期降低血乳酸可显著降低住院期间死亡率。第二，IMV 应用恰当压力的PEEP 模式可减轻肺水肿，改善血流动力学异常。第三，PCI 术前麻醉后行气管插管辅助通气，可增加病人对 PCI 手术的配合度，避免休克早期病人躁动、精神异常等情况，有利于术者完成 PCI 手术，保证手术效果。但不可否认，气管插管会增加呼吸道感染倾向，有资料显示，呼吸机相关肺炎在接受机械通气重症患者中发生率约 20%[19]，这或许可以解释在本研究单因素分析中，IMV在死亡组的人数占比要高于存活组，其次死亡组的IMV使用率更高，也从侧面反映了该组人群的病情更严重。这也提示使用机械通气期间要注意呼吸道护理，并且要根据病情变化及时撤机，减少肺感染发生。从另一角度讲，无创机械通气方式可能会减少肺感染及其他并发症的发生，但是其对 CS 患者死亡率的影响未知。故通常使用有创通气方式作为CS 患者的标准治疗方式，而对于没有严重血流动力学不稳定的 CS 患者可以慎重考虑使用无创机械通气。

总而言之，AMI合并CS治疗的关键是早期血运重建，急诊PCI为其首选治疗措施，同时AMI合并CS患者血流动力学的管理也是不可忽视的方面，包括药物治疗及机械辅助循环装置(MCS)。新型的经皮MCS装置已经显示出其治疗CS的优势，未来应该继续研究其治疗的有效性、安全性、应用时机等问题。目前针对AMI合并CS的随机对照试验较少,未来仍需更多大规模研究去探讨其最佳的治疗策略。由于 AMI合并CS 患者通常较为危重，从医学伦理学角度出发，设计合理的多中心、前瞻性、随机对照临床研究存在较大难度，相关多中心注册研究也可能给出合理的指导性建议。

本研究的不足之处。本研究是非随机对照的小样本回顾性研究，故在收集时发现较多数据缺失，导致部分设置的观察指标不能如预计的进行科学分析，如罪犯血管的部位及支数等，且只着重关注住院病死率，对患者30天及一年的病死率未做随访，得出的结论不全面。希望在今后进行更深入科学的研究。

参考文献：

[1] Li J, Li X, Wang Q, et al. ST-segment elevation myocardial infarction in China from 2001 to 2011 (the China PEACE-Retrospective Acute Myocardial Infarction Study): A retrospective analysis of hospital data. Lancet. 2015;385:441-51.

[2] Thiele H, Akin I, Sandri M, et al. One-Year Outcomes after PCI Strategies in Cardiogenic Shock[J]. N Engl J Med, 2018,379(18):1699-1710.

[3] van Diepen Sean, Katz Jason N, Albert Nancy M, et al. Contemporary Management of Cardiogenic Shock: A Scientific Statement From the American Heart Association. Circulation.2017.

[4] Thiele H, Ohman EM, Desch S, et al. Management of cardiogenic shock. Eur Heart J. 2015;36:1223-30.

[5] Khalid L, Dhakam SH. A review of cardiogenic shock in acute myocardial infarction. Curr Cardiol Rev. 2018;4:34-40.

[6]Steele L,Lloyd A,Fotheringham J,et al. A retrospective cross-sectional study on the association between tobacco smoking and incidence of ST-segment elevation myocardial infarction and cardiovascular risk factors[J]. Postgrad Med J,2015,91(1079):492-496.

[7] Ek A,Ekblom O,Hambraeus K,et al. Physical inactivity and smoking after myocardial infarction as predictors for readmission and survival:results from the SWEDEHEART-registry[J]. Clin Res Cardiol,2019,108(3):324-332.

[8] TＲZECIAK P．In-hospital and 12-month outcomes after acute coronary syndrome treatment in patients aged＜40 years of age ( from the Polish registry of acute coronary syndromes) ［J］．Am J Cardiol，2014，14( 2) : 75 － 80．

[9] 袁志敏. 吸烟对抗血小板药物类效应的影响[ J ] . 心血管病学进展, 2015,36(3):364.

[10] Beadle RM, Frenneaux M. Modification of myocardial substrate utilisation: a new therapeutic paradigm in cardiovascular disease. Heart 2010; 96:824–830.

[11] Lopaschuk GD, Ussher JR, Folmes CD, et al. Myocardial fatty acid metabolism in health and disease. Physiol Rev 2017; 90:207–258.

[12] Garcia-Alvarez M, Marik P, Bellomo R. Stress hyperlactataemia: present understanding and controversy. Lancet Diabetes Endocrinol 2016; 2:339–347.

[13] Hunziker L, Radovanovic D, Jeger R, et al. Twenty-year trends in the incidence and outcome of cardiogenic shock in AMIS plus registry[J]. Circ Cardiovasc Interv, 2019, 12(4): e7293. DOI: 10. 1161/CIRCINTERVENTIONS. 118. 7293.

[14] Mehta SR, Wood DA, Storey RF, et al. Complete revascularization with multivessel PCI for myocardial infarction[J]. N Engl J Med, 2019, 381(15): 1411-1421. DOI: 10. 

[15] Thiele H, Akin I, Sandri M, et al. PCI strategies in patients with acute myocardial infarction and cardiogenic shock[J]. N Engl J Med, 2017, 377(25): 2419-2432. DOI: 10.

 [16] Thiele H, Akin I, Sandri M, et al. One-year outcomes after PCI strategies in cardiogenic shock[J]. N Engl J Med, 2018, 379(18): 1699-1710. DOI: 10.

[17]Neumann FJ, Sousa-Uva M, Ahlsson A, et al. 2018 ESC/EACTS guidelines on myocardial revascularization[J]. Eur Heart J, 2019, 40(2): 87-165. DOI: 10.

[18]Nair G B, Niederman M S. Ventilator-associated pneumonia: present understanding and ongoing debates[J]. Intensive Care Med, 2015,41(1):34-48.

[19] Masip J, Peacock W F, Price S, et al. Indications and practical approach to non-invasive ventilation in acute heart failure[J]. Eur Heart J,2018,39(1):17-25.