慢性乙型肝炎（CHB）是一种全球流行的病毒性传染病，由乙型肝炎病毒（HBV）感染引起，具有高度传染性。据世界卫生组织统计，全球约有2.57亿人患有慢性HBV感染，每年有超过80万人死于与该病毒相关的肝脏疾病，如肝硬化和肝细胞癌（HCC）^[1]。尽管疫苗接种已成为预防HBV感染的有效手段，但在全球范围内，尤其是中低收入国家，慢性HBV感染的发病率仍然较高，且许多患者已处于肝脏疾病的晚期阶段，亟需有效的抗病毒治疗^[2-3]。抗病毒治疗的目标在于抑制HBV复制，降低血清HBV DNA水平，减少病毒对肝细胞的持续损害，从而延缓或阻止肝纤维化、肝硬化及肝癌的发生^[4]。近年来，随着核苷类抗病毒药物的发展，特别是恩替卡韦、富马酸丙酚替诺福韦及富马酸替诺福韦二吡呋酯的应用，CHB患者的治疗效果得到了显著改善。这些药物通过抑制HBV逆转录酶，阻断病毒复制，从而有效降低血清HBV DNA水平，改善肝功能，部分患者还可实现HBeAg的血清学转阴^[5-6]。本研究旨在比较三种常用核苷类抗病毒药物在CHB患者中的疗效，分析其在HBV DNA抑制、肝功能改善及HBeAg阴转率方面的差异，进一步探讨如何通过个体化治疗提高患者的预后。

1  对象和方法

1.1研究对象

本研究选取2023年1月至2024年1月在我院接受治疗的60例慢性乙型肝炎患者作为研究对象，所有患者在入组前均签署知情同意书。纳入标准为：年龄在18-65岁之间，HBsAg阳性持续6个月以上，HBV DNA定量检测阳性（≥2000 IU/mL），ALT或AST升高（≥2倍上限），无肝硬化及肝癌证据，未接受过抗病毒治疗。排除标准包括：合并其他肝脏疾病（如丙型肝炎、酒精性肝病等），妊娠或哺乳期妇女，伴有严重肾功能不全或免疫缺陷疾病的患者。60例患者按随机数字表法分为三组，每组20例。恩替卡韦组患者接受恩替卡韦（0.5 mg/d）口服治疗，富马酸丙酚替诺福韦组接受富马酸丙酚替诺福韦（25 mg/d）口服治疗，富马酸替诺福韦二吡呋酯组接受富马酸替诺福韦二吡呋酯（300 mg/d）口服治疗。三组患者均治疗48周，治疗期间定期检测各项指标，并记录药物的不良反应情况。

1.2研究方法

研究期间，所有患者均接受48周的抗病毒治疗，在治疗前（基线）、治疗第24周及治疗第48周时，检测HBV DNA水平、肝功能（ALT、AST）以及HBeAg阴转率。具体方法如下：

（1）HBV DNA定量检测：采用实时荧光定量PCR法（RT-PCR）测定患者血清中的HBV DNA水平，最低检测限为200 IU/mL。该方法具有较高的敏感性和特异性，能够准确评估病毒抑制效果。

（2）肝功能检测：采用全自动生化分析仪检测血清中的丙氨酸氨基转移酶（ALT）和天冬氨酸氨基转移酶（AST）水平。这两项指标能够反映患者肝脏的炎症情况和肝细胞损伤程度。

（3）HBeAg阴转率：通过酶联免疫吸附法（ELISA）检测患者血清中的HBeAg水平，HBeAg阴转率是评价慢性乙型肝炎患者抗病毒治疗效果的重要指标之一。

（4）安全性监测：每次随访时，评估患者的肾功能（通过血清肌酐和尿素氮检测）、血常规及药物相关的不良反应。若患者在治疗期间出现严重不良反应或耐药性，考虑调整或暂停治疗。

通过定期监测HBV DNA、ALT、AST水平及HBeAg阴转率，评估三种抗病毒药物的治疗效果。疗效评价包括：病毒抑制效果，主要看治疗前后HBV DNA水平的变化，尤其是48周时的病毒载量下降；肝功能改善，通过ALT和AST水平恢复正常或明显下降评估药物对肝细胞损伤的修复效果；HBeAg阴转率的提高，反映HBeAg阳性患者的血清学转阴效果，表明可能实现长期免疫控制。

1.3观察指标

（1）HBV DNA水平变化：检测患者治疗前、治疗第24周及第48周时的血清HBV DNA水平，评估各组患者的病毒抑制情况。

（2）肝功能改善情况：检测ALT和AST的变化，评估药物对肝脏炎症及损伤的修复效果。

（3）HBeAg阴转率：检测HBeAg阳性患者的阴转率，评估药物的血清学转换效果。

1.4统计学分析

采用SPSS 22.0软件进行数据的统计分析，计量资料以均数±标准差（）表示，组间比较采用t检验，P<0.05表示差异有统计学意义。

2  结果

2.1 HBV DNA水平变化

在治疗前，各组患者的HBV DNA载量无显著差异（P>0.05），表明基线数据均衡。经过48周的治疗后，三组患者的HBV DNA水平均显著下降（P<0.01）。其中，富马酸丙酚替诺福韦组的HBV DNA载量下降幅度最大，其次是富马酸替诺福韦二吡呋酯组，恩替卡韦组的下降幅度较小，但仍显著，见表1。

表1 各组患者治疗前后HBV DNA水平变化（log IU/mL，）

注：*表示P<0.05

2.2肝功能改善（ALT、AST）

治疗后，各组患者的ALT、AST水平均显著下降，表明肝脏炎症得到了有效控制。富马酸丙酚替诺福韦组在肝功能改善方面的效果更为显著，尤其是ALT和AST的恢复幅度显著高于其他两组（P<0.05），见表2。

表2 各组患者治疗前后肝功能指标变化（U/L，）

注：*表示P<0.05

2.3 HBeAg阴转率

HBeAg阴转是慢性乙型肝炎患者抗病毒治疗的一个重要临床目标。富马酸丙酚替诺福韦组的HBeAg阴转率最高，在48周时达到45%，其次是富马酸替诺福韦二吡呋酯组，恩替卡韦组的HBeAg阴转率较低，仅为30%，见表3。

表3 各组患者HBeAg阴转率

3  讨论

本研究通过对比恩替卡韦、富马酸丙酚替诺福韦和富马酸替诺福韦二吡呋酯三种核苷类抗病毒药物在慢性乙型肝炎（CHB）患者中的治疗效果，发现它们在抑制HBV DNA复制、改善肝功能以及促进HBeAg血清学转阴方面均具有显著疗效，但各药物在不同疗效指标上的表现存在差异，提示个体化治疗的重要性。

3.1 HBV DNA抑制效果

三种药物均显著降低了CHB患者的HBV DNA载量，证实了它们在抑制HBV复制方面的有效性。然而，富马酸丙酚替诺福韦组的HBV DNA下降幅度最大，显示了更强的病毒抑制作用。这可能与该药物的高效抗病毒活性及其在肝脏中较好的药代动力学特性有关。富马酸替诺福韦二吡呋酯组的疗效次之，恩替卡韦组的HBV DNA下降幅度相对较小，但仍显著有效^[7]。这表明，尽管恩替卡韦在临床上广泛应用，其病毒抑制效果相对较慢，而富马酸丙酚替诺福韦则更适合需要快速有效抑制病毒载量的患者。

3.2肝功能改善

肝功能的改善对于评估抗病毒治疗效果至关重要。ALT和AST水平是反映肝脏炎症和肝细胞损伤的主要指标。在本研究中，所有患者在治疗后ALT和AST水平均显著下降，提示病毒抑制后，肝脏炎症得到控制，肝细胞损伤有所恢复。富马酸丙酚替诺福韦组的ALT和AST下降幅度最大，表明其在改善肝功能方面效果更为显著。这可能与其在病毒抑制作用强大且对肝脏细胞保护作用较好有关^[8]。而恩替卡韦组的肝功能改善较为缓慢，提示对于肝功能严重受损的患者，可能需要考虑选择更强效的抗病毒药物以获得更好的肝功能恢复效果。

3.3 HBeAg阴转率

HBeAg的血清学转阴是慢性乙型肝炎患者抗病毒治疗的关键目标之一。HBeAg阴转表明患者的病毒复制得到了更为彻底的抑制，且患者的免疫系统开始有效控制病毒。本研究中，富马酸丙酚替诺福韦组的HBeAg阴转率最高，达到45%，表明该药物在HBeAg阳性患者中的治疗效果尤为突出。相比之下，富马酸替诺福韦二吡呋酯组的HBeAg阴转率为40%，而恩替卡韦组的HBeAg阴转率最低，仅为30%。这进一步支持了富马酸丙酚替诺福韦在促进HBeAg阴转方面的优势，提示其适用于希望实现较高血清学转换率的患者。

3.4药物安全性

在抗病毒治疗中，药物的安全性和耐受性是决定其长期应用的重要因素。本研究发现，三种药物均表现出良好的安全性，未出现严重的不良反应。仅有少数患者报告了轻度的不适症状，如恶心和头晕等，且症状短暂、不影响治疗的继续进行。这表明，恩替卡韦、富马酸丙酚替诺福韦和富马酸替诺福韦二吡呋酯在治疗CHB时，具有较高的安全性和耐受性，适合长期使用^[9]。

3.5个体化治疗的必要性

尽管三种药物均表现出较好的抗病毒效果，但不同药物在HBV DNA抑制、肝功能改善以及HBeAg阴转方面的表现存在差异。富马酸丙酚替诺福韦在HBV DNA抑制和HBeAg阴转率方面的表现突出，且肝功能改善更显著，适合需要快速病毒抑制和较强肝功能恢复的患者。而恩替卡韦的抗病毒效果稍逊，但仍能有效降低病毒载量，适合病情较为稳定或肝功能相对较好的患者^[10]。因此，在选择抗病毒药物时，需综合考虑患者的病毒载量、肝功能状况以及HBeAg状态，从而优化治疗方案，提高治疗效果，减少不良反应。

综上所述，恩替卡韦、富马酸丙酚替诺福韦及富马酸替诺福韦二吡呋酯三种药物均可有效抑制慢性乙型肝炎患者的HBV复制，改善肝功能，且在HBeAg阳性患者中均具有一定的血清学转换效果。富马酸丙酚替诺福韦在病毒抑制、肝功能改善及HBeAg阴转方面效果更为显著，提示其在某些临床应用中具有优势。结合个体化治疗的原则，建议根据患者的具体病情，综合评估药物疗效、安全性及耐受性，选择合适的抗病毒药物以实现更优的治疗效果。

参考文献：

[1]王俊仙.慢性乙型肝炎患者抗病毒治疗的研究进展[J].现代诊断与治疗,2021,32(12):3.

[2]刘燕娜,李明蔚,王雷婕,等.扩大慢性乙型肝炎抗病毒治疗应重视ALT正常、年龄≤30岁的HBeAg阴性慢性HBV感染者[J].临床肝胆病杂志,2022,38(07):1477-1481.

[3]王哲,胡可,于岩岩,等.不同抗病毒药物对乙型肝炎肝硬化临床结局的影响[J].中国实用内科杂志,2023,43(05):360-363.

[4]梁蘅恺,韦璐,苏明华,等.高病毒载量慢性乙型肝炎孕妇口服核苷（酸）类抗病毒药母婴阻断的有效性和安全性[J].肝脏,2023,28(03):296-298+308.

[5]雷定佳,罗华婷,曾玥影,等.免疫检查点抑制剂治疗致乙型肝炎病毒再激活肿瘤患者临床特征及危险因素分析[J].中国感染与化疗杂志,2023,23(03):306-312.

[6]雷定佳.免疫检查点抑制剂治疗致乙肝病毒再激活患者临床特征及危险因素分析[D].重庆医科大学,2023.

[7]翟姜百.富马酸丙酚替诺福韦联合扶正化瘀治疗西藏地区乙肝肝硬化代偿期疗效的研究[D].西藏大学,2023.

[8]党志霞.慢性乙型肝炎病毒感染孕妇妊娠期肝炎发作临床症状及抗病毒治疗的效果观察[J].中国医药指南,2022,20(12):90-92.

[9]熊杰.恩替卡韦对初次抗病毒治疗的慢性乙型肝炎及乙型肝炎病毒感染相关性肝病的治疗效果[J].临床合理用药杂志,2022,15(07):60-63.

[10]石宗棋.基于真实世界的慢性乙型肝炎患者抗病毒治疗及其肝脏相关并发症分析[D].重庆医科大学,2022.