急危重症机械通气患者的气道管理是重症医学领域的关键课题之一。机械通气是救治危重患者的重要手段，然而，不恰当的气道管理可能导致气道损伤、感染以及其他并发症的发生，甚至增加患者的病死率^[1]。因此，合理、有效的气道管理对于提高急危重症机械通气患者的生存率和康复质量具有重要意义。随着科技和医学的进步，气道管理的理念和策略也在不断演进。从气道保护到气道清洁，从呼吸机参数的调整到肺损伤的预防和治疗，一系列的方法和技术正在被引入和应用^[2]。同时，新技术的出现为气道管理带来了新的机遇和挑战，如非侵入性通气、高流量鼻导管通气以及气道镜技术等。尽管如此，急危重症机械通气患者的气道管理仍然面临着一些困难和挑战^[3]。对于医务人员来说，需要不断提高自身的专业水平和技能，加强团队协作和沟通，以实现气道管理的个体化治疗策略。此外，还需要更多的研究来深入探索气道管理的最佳实践，以提高患者的治疗效果和生存质量。

1.急危重症机械通气患者气道管理的方法及策略

1.1 气管插管和气管切开的选择

对于急危重症机械通气患者的气道管理，气管插管和气管切开是常见的两种方法。选择合适的方法对于确保气道通畅、维持患者的氧合和通气功能至关重要。气管插管是通过将气管插管导入气道，确保气道通畅并实施机械通气。这种方法适用于具有可恢复的气道梗阻、需要短期机械通气或需要频繁吸痰的患者。气管插管可以通过口腔插入或经鼻插入，具体的选择应根据患者的情况和临床经验来决定。汪翼等^[4]研究显示，相比经口气管插管有创机械通气的对照组，选择经鼻气管插管行有创机械通气的观察组发生口鼻腔溃疡、院内感染发生率更低，且观察组治疗过程强烈要求拔管、自动拔管率更低，病情稳定后拔管发生率则更高。反映急危重症机械通气患者者，选择经鼻气管插管稳定性更好，可降低感染的发生率。

气管切开则是在气管上切开一个人工气道，常用于需要长期机械通气或存在严重的气道梗阻、气道损伤或无法维持自主呼吸功能的患者。气管切开可以分为经皮经颈气管切开和开颈气管切开两种方法，选择的依据包括患者的病情、基础状况、术后管理需求等因素。熊学辉等^[5]对于神经外科急危重症患者，分组并分别采取传统气管切开术、经皮气管切开术，其中经皮气管切开术的观察组手术以及伤口愈合时间更短，伤口瘢痕长度更短，术中出血量少，发生切口出血、切口渗痰率也更低，说明经皮气管切开在急危重症的机械通气中，应用效果更佳。

1.2 呼吸机模式的选择及调整

呼吸机模式的选择和调整是急危重症机械通气患者气道管理中的关键步骤。合理选择和调整呼吸机模式可以满足患者的氧合和通气需要，减少呼吸机相关并发症的发生。

选择呼吸机模式时，需要考虑患者的病情、气道压力、肺的顺应性、呼吸肌力和呼吸频率等因素。常见的呼吸机模式包括辅助控制通气模式（ACV）、同步间歇强制通气模式（SIMV）、压力控制通气模式（PCV）和压力支持通气模式（PSV）等。ACV模式下，呼吸机以预设的压力或容量提供通气支持，患者每次呼吸均由呼吸机触发和控制。ACV模式适用于需要全面的机械通气支持、呼吸驱动力不足的患者^[6]。SIMV模式下，呼吸机以预设的压力或容量在固定的时间间隔内提供通气支持，而患者也可以在呼气相或非呼气相内进行自主呼吸。SIMV模式适用于患者有一定的自主呼吸能力，但需要部分机械通气支持的情况。PCV模式下，呼吸机以预设的压力进行通气支持，压力水平和通气时间可以调整。PCV模式适用于具有高气道阻力或可预测的肺顺应性变化的患者。PSV模式下，呼吸机通过提供一定的压力支持患者的自主呼吸，患者可以自主调整呼吸频率和潮气量。PSV模式适用于患者有较好的自主呼吸能力，但需要辅助通气支持的情况。但是，调整呼吸机模式时，应根据患者的病情和气道压力监测结果来进行^[7]。通过监测呼气末正压（PEEP）、气道平台压力、呼气末二氧化碳分压（PaCO2）和动脉氧分压（PaO2）等参数，可以根据需要调整呼吸机模式的设置，以达到最佳的通气和氧合效果。此外，定期评估患者的病情变化和呼吸机参数的调整效果也是重要的。根据患者的临床反应和监测结果，及时调整呼吸机模式和参数，以满足患者的呼吸需求和改善治疗效果。

1.3 气道湿化和黏液清除的方法

急危重症机械通气患者的气道管理中，气道湿化和黏液清除是必不可少的步骤。这些方法有助于保持气道的湿润和通畅，减少黏液积聚，预防气道阻塞和呼吸机相关并发症的发生。湿化器是一种通过将水蒸气输送到呼吸机气道中，增加气道湿度的设备。它能够保持气道的湿润，减少黏液的粘稠度，有利于黏液的清除和防止气道干燥。湿化器可以与呼吸机连接，或者直接与患者的气道插管相连，提供湿化气体。在使用湿化器时，需要定期检查和更换湿化器中的水，以确保其有效性和安全性。曹静静等^[8]研究显示，相较于人工鼻组，加湿湿化器组可明显降低患者痰液粘稠度，降低痰痂形成、肺部细菌感染发生率及痰细菌培养阳性率。

喷雾吸入治疗方法则是能够通过加湿和软化黏液的作用改善气道分泌物的排出。常用的药物包括黏液溶解剂（如溶液盐水）、支气管扩张剂和祛痰药物。喷雾吸入治疗有助于刺激咳嗽反射，促进黏液的清除。朱明丽等^[9]针对ICU机械通气口渴症状患者，予以增液布津汤喷雾剂剂干预，表明同生理盐水的口腔雾化，观察组干预后口渴程度分级更低，患者满意度以及主管舒适度更高。青昆丽等^[10]对婴幼儿重症肺炎行有创机械通气者，联合布地奈德振动筛孔雾化吸入干预，结果显示无雾化吸入氯化钠溶液相比，观察组治疗后第5d痰液黏稠度改善情况更好，观察组血氧饱和度、血氧分压升高更明显，二氧化碳分压降低显著，机械通气及PICU住院时间也更短，表明雾化吸入布地奈德的方式对改善婴幼儿重症肺炎的呼吸功能满意，促进患儿早期康复。

气道吸痰是通过抽吸气道内的分泌物和异物，清除气道积聚的黏液，保持气道通畅。常用的气道吸痰方法包括口腔吸痰和气管切开管吸痰。进行气道吸痰时需要注意遵循无菌操作原则，并避免导致气道压力过高和氧合不足。此外，还可通过调整患者的体位，利用重力帮助黏液在气道中的移动，促进黏液的清除。常见的体位包括俯卧位、半侧卧位和反震颤位等。

2.呼吸机相关肺损伤的预防和治疗

呼吸机相关肺损伤（Ventilator-associated lung injury, VALI）是急危重症机械通气患者中常见的并发症之一，对患者的预后和生存率产生负面影响^[11]。因此，研究呼吸机相关肺损伤的预防和治疗策略至关重要。以下是一些关于呼吸机相关肺损伤防治的研究。

2.1 低潮气量通气策略

近年来的研究显示，采用低潮气量通气（Low Tidal Volume Ventilation, LTVV）可以降低呼吸机相关肺损伤的发生率。LTVV通过限制每次呼吸的潮气量，减少了肺泡过度膨胀和剪切力的作用，有助于保护肺组织免受损伤。唐秀平等^[12]针对70例急性呼吸窘迫综合征患者分组，35例对照组采取肺复张/机械通气治疗，35例观察组予以小潮气量/控制机械通气治疗，观察组在肺损伤的发生率更低。陈建丽等^[13]针对呼吸心跳骤停复苏后危重患儿机械通气肺保护通气策略研究，显示小潮气量通气组在肺功能与呼吸功能变化同常规通气组无差异，而小潮气量通气组在呼吸机相关性肺损伤发生率更低，说明小潮气量通气对降低肺损伤发生率更低。

2.2 高流量鼻导管通气策略

高流量鼻导管通气（High-flow nasal cannula, HFNC）是一种非侵入性通气支持方式，在呼吸机相关肺损伤的预防和治疗中具有潜在的益处。HFNC可以提供持续的高流量氧气，并通过提高气道湿度和降低呼吸机相关性肺炎的发生率，改善患者的氧合和通气功能。侯建等^[14]分析经湿化高流量鼻导管通气对婴儿重症肺炎干预结果，持续正压通气的对照组，观察组的患儿血气指标改善明显，发生肺损伤并发症更低，此外症状消失及住院时间更短。贾芳芳等^[15]对于早产儿呼吸窘迫综合征患者予以通气治疗，结果显示予以加湿湿化高流量鼻导管通气的观察组患者，血气指标改善明显，症状缓解时间短，起到肺保护的效果。

2.3 废除性通气策略

废除性通气（Spontaneous breathing trials, SBT）是一种用于急危重症机械通气患者进行呼吸机脱离的策略，通过允许患者进行自主呼吸来评估其是否能够撤离呼吸机并恢复自主呼吸功能。SBT策略允许患者进行自主呼吸，有助于改善肺通气-血流匹配。自主呼吸可以减少肺泡塌陷和肺内分流的发生，提高通气效率和氧合功能。持续的机械通气可能导致肺泡过度膨胀、肺压伤和呼吸机相关肺炎等并发症。SBT策略通过尽早评估患者的自主呼吸能力，并在适当的时候提供机械通气暂停或脱机试验，有助于减少呼吸机相关肺损伤的发生。

3.结语

对于急危重症机械通气患者，气道管理的关键是需要根据患者的病情和需要进行个体化的评估和制定呼吸治疗方案，进行肺保护性通气、气道湿化及黏液清除，保持气道通畅。此外，气道管理过程，还需重视肺损伤的预防及治疗，进一步提高治疗效果，促进患者早期康复及提高患者生活质量。

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