艾滋病（AIDS）是由人类免疫缺陷病毒（HIV）引起的一类获得性免疫缺陷症候群。2020年底，据联合国艾滋病规划署（UNAIDS）估计，全球现存活HIV感染/AIDS患者3770万，当年新发HIV感染者150万^[1]。艾滋病已成为全球影响公众健康的严峻公共卫生事件之一。既往艾滋病患者的死亡常常伴随着不同疾病，如机会性感染、恶性肿瘤、血液系统疾病、神经系统疾病等，但随着医疗管理质量的提高，HIV感染/AIDS患者的存活时间更长，相应的新的并发症也层出不穷。现就我院收治的一名以血小板减少合并脑出血为首发症状的艾滋病病例作如下汇报。

1 病例资料

患者中年女性，已婚，因“突发神志不清1小时余”于2023年7月4日入院。患者发病前无明显诱因，既往血小板减少病史，外院就诊，具体不详。否认高血压、糖尿病病史。否认外伤史及输血史，无吸毒、烟酒等不良嗜好。查体：体温36.5℃ 脉搏100次/min 呼吸24次/min 血压145/70mmHg 全身粘膜无黄染，全身浅表淋巴结无肿大，颈软，心、肺、腹未见明显异常。专科检查：神志昏睡，GCS12(M5E3V4)，双侧瞳孔等大同圆，直径3mm，双侧巴氏征阴性。头颅CT示：蛛网膜下腔出血。实验室检查: 血常规:血小板 56×10^9/L，白细胞 4.3×10^9/L，中性粒细胞绝对值 3.23×10^9/L ，淋巴细胞 0.65×10^9/L，红细胞 2.79×10^12/L，血红蛋白 86.0g/L，红细胞压积 0.25；HIV抗体阳性，CD4⁺T淋巴细胞计数6个/μL，CD4⁺/CD8 0.6；生化:肌酐45umol/L，丙氨酸氨基转移酶65.0U/L，天冬氨酸氨基转移酶86.0U/L，钾4.18mmol/L ，钠143.0mmol/L，钙1.99mmol/L。心超示：右室前壁见8mm液性暗区。痰液NGS示耶氏肺孢子菌，肺炎克雷伯菌。胸部CT：两肺炎症灶。临床诊断：自发性蛛网膜下腔出血，中度贫血，血小板减少症。予脱水降颅压、营养神经、支持对症治疗。07-07复查头颅CT示颅内出血较前增多。血常规：血小板 49×10^9/L；血红蛋白 80.0g/L。患者家属要求只进行内科保守治疗，由于病情恶化，家属要求放弃治疗，自动出院。

2 讨论

HIV感染/AIDS患者血液系统相关并发症主要表现为：血小板下降、贫血、中性粒细胞减少等^[2]。2015年在中国开展的一项横断面研究显示，在HIV感染/AIDS患者中，血小板减少的患病率为15.6%^[3]。在HIV感染的任何时期都可能出现血小板减少，包括感染的急性期、无症状期及艾滋病期^[4]。HIV感染/AIDS患者中血小板变化的原因是多因素的，可能是外周血血小板破坏或血小板生成减少的综合结果^[5]。但HIV感染/AIDS患者合并血小板减少的发病机制尚不明确。孙黎飞等^[6]的一项研究显示, HIV-1病毒通过侵入骨髓巨核细胞、中性粒细胞、幼红细胞和浆细胞的细胞核，并在其内繁殖释放，从而导致了外周血内的血小板减少。KYEYUNER等^[7]的研究显示，CD4⁺ T淋巴细胞计数越低，血小板减少率越高。当CD4⁺ T淋巴细胞计数<50个/μL时，血小板减少率为15.3%。

艾滋病相关中枢神经系统损害主要表现为以下五方面：1、脑血管性疾病，如脑血管炎、脑出血、脑梗塞等；2、神经系统机会性感染，如弓形虫脑炎、巨细胞病毒性脑脊髓炎、隐球菌脑膜炎等；3、神经系统肿瘤，主要包括非霍奇金淋巴瘤；4、HIV 相关性原发感染损害，如艾滋病脑炎、无菌性脑膜炎等；5、周围神经病变^[8]。一项荟萃分析显示HIV感染/AIDS患者脑出血风险明显增加，HIV感染可能是脑出血的一个独立因素^[9]。HIV感染者较未感染人群具有更高的血管疾病的风险，且CD4⁺ T淋巴细胞计数越低，大血管意外风险越高^[10]。因HIV是一类嗜神经病毒，经巨噬细胞吞噬后，它可以通过血脑屏障进入脑脊液，使脑血管通透性增加，从而侵害中枢神经系统^[11]。再加上HIV感染/AIDS患者血小板减少等因素，脑血管意外的发生率更高。

   本例患者以意识改变为主要临床表现，血常规示血小板减少，胸部影像学表现为两肺的斑片模糊条索影，实验室检查报告痰液NGS提示耶氏肺孢子菌，HIV抗体阳性，CD4⁺T淋巴细胞计数6个/μL，CD4⁺/CD8⁺ 0.6，明确患者为血小板减少合并脑出血的艾滋病期患者。研究显示，在艾滋病期，常出现CD4⁺T淋巴细胞计数<200个/μL，CD4⁺/CD8⁺比值倒置，在此时如若患者出现血小板下降则提示病情进行性加重^[12]。患者入院后颅内二次出血考虑在艾滋病期，血小板下降，病情加重的表现。

血小板减少症的发生是HIV感染/AIDS患者发病率和死亡率的一个预测因子，血小板计数亦可以预测从无症状的HIV感染到艾滋病的演变^[13]。若临床上出现不明原因的血小板减少，应行HIV筛查，以免漏诊、误诊。尽早明确诊断，及时治疗，降低其他并发症的发生，从而降低HIV感染/AIDS患者的死亡率。研究显示，确诊后早期抗病毒治疗能提高患者免疫力，降低机会性感染发生率，从而提升患者的生存率^[14]。临床上自发性脑出血的病因多为高血压控制不佳、动脉瘤，本例患者无高血压病史，因此临床对于青中年、非高血压或动脉瘤所致的脑血管病变应警惕HIV感染/AIDS可能。

参考文献

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