随着21世纪的到来，随之而来的是髋关节骨折患者人数的不断增加。对于这类患者来说，外科手术是当前最佳的治疗选择。然而，高龄患者术后出现谵妄（POD）的概率高达5%-50%，通常在手术后的2-3天内开始出现。髋关节骨折患者一般年纪较大，且常伴有其他内科疾病。有些患者在骨折发生之前已经有轻微的认知损害，但并没有明显的临床症状^[1]。POD患者主要表现为心理、感知和情绪障碍。POD会导致患者术后并发症增加，治疗和康复期缩短，住院成本上升，严重情况下可能导致患者出现老年痴呆，甚至丧失生活自理能力。因此，对引发围手术期谵妄状态的危险因素进行全面分析，并提出相应的预防策略尤为重要^[2]。鉴于此，此次研究将就老年髋部骨折围手术期谵妄状态的临床价值进行论述，报道见下。

1资料方法

1.1研究资料

回顾性整理2021年1月－2022年12月本院接收的80例老年髋部骨折手术患者，依据是否发生谵妄状态分为谵妄组、非谵妄组，谵妄组38例，非谵妄组42例。谵妄组男25例，女13例，年龄65-81岁，平均（72.15±1.36）岁；非谵妄组男24例，女16例，年龄65-82岁，平均（70.35±1.19）岁。

纳入标准：（1）经影像学诊断等确诊且均接受手术治疗；（2）临床资料齐全；（3）可配合完成各项调查。

排除标准：（1）病史资料缺项过多；（2）精神病史；（3）合并恶性肿瘤等。

1.2方法

对80例老年髋部骨折手术患者的临床资料、病史资料、会诊资料等，对患者的临床资料进行评估，分析老年髋部骨折围手术期谵妄状态的危险因素。对谵妄组38例患者进行治疗，具体对患者实施个性化综合治疗，辅助控制患者的基础疾病，实施支持治疗，对活跃、躁狂患者应用氟哌啶醇等。

1.3观察指标

1.3.1 危险因素分析。分析老年髋部骨折围手术期谵妄状态的危险因素。

1.3.2 治疗效果。分析谵妄患者的治疗效果，显效：注意力障碍消失，思维能力、睡眠恢复正常；有效：谵妄症状显著改善，但仍有残留临床表现；无效：谵妄症状无明显变化需调整治疗方案。分析患者谵妄持续时间、住院时间。

1.4统计学方法

使用SPSS23.0软件处理，均数±平方差（±s）为计量资料，行t检验，百分比（%）为计数资料，卡方检验，P〈0.05，存在统计学意义。

2结果

2.1 老年髋部骨折围手术期谵妄状态危险因素分析

研究结果显示，两组在年龄、酗酒史、痴呆病史、肾功能、基础病、手术时间、术后24hVAS评分、睡眠障碍对比上均有显著差异（P〈0.05）。如表1。

表1 老年髋部骨折围手术期谵妄状态危险因素分析（±s,%）

2.2 38例谵妄患者治疗效果

38例患者显效18例，有效20例，不存在无效患者，有效率100%，38例患者谵妄持续时间（4.58±0.89）d，住院时间（18.64±3.25）d。

3讨论

POD是一种严重危害人类健康的神经系统综合征，然而其发病机理至今仍不为人们所清楚。患者在发作初期会表现出烦躁不安、注意力不集中、胡言乱语以及随地大小便的症状，而在昏迷和清醒之间会有一定的间隔。这些症状很容易被误认为是焦虑、抑郁等精神障碍，从而导致漏诊和误诊。有研究资料显示，接受POD手术的髋关节骨折患者，其术后六个月的死亡率约为非POD患者的3倍^[3]。因此，准确了解POD的危险因素，并针对可控因素实施全面的围术期监控和干预，对于预防POD的发生和提高患者的生活质量具有非常重要的意义。

本次研究中，两组在年龄的对比上有显著差异（P〈0.05）。大部分学者已经证明，老年患者是 POD的一个独立风险因子。此外，在接受外科治疗的病人中，60 岁以上的术后 POD 风险因子也得到了确认。这可能是因为随着年龄增长，病人的大脑皮质功能减弱，脑内的胆碱能神经功能衰退。同时，在手术过程中，病人的血管弹性下降，即使是短暂的一过性低血压也可能导致严重的脑组织缺氧，从而引起POD^[4]。同时此次研究中，两组酗酒史的对比上有显著差异（P〈0.05）。过度饮酒会导致记忆力减退、性格改变和大脑皮质下的损害，这些是POD发病的重要机制。既往的研究表明，饮酒可能导致认知损害，这与一种叫做谷氨酸毒性的过程有关，这个过程会增加NMDA受体的表达^[5]。两组在痴呆病史对比上有显著差异（P〈0.05）。既往的研究认为^[6]，老年痴呆症与谵妄症在症状和致病机理方面存在相似性。具体表现为大脑代谢速率降低、胆碱能受体功能障碍、兴奋性神经损伤和神经元死亡等。此外，有研究发现一些 POD患者出现长期的认知能力障碍。然而，由于神经信号转导途径中涉及的分子复杂且尚未全面了解，对于这两种疾病的致病机理仍需进一步研究。两组在肾功能指标对比上有显著差异（P〈0.05）。手术前存在肾脏损害是导致手术后精神错乱的一个重要因素。目前对于肾脏损害与手术后精神错乱之间的关联缺乏研究。Wan等人进行了一项案例-控制的实验，包括284名病人，发现手术后出现POD的风险较高。同时有动物实验研究表明，在肾脏缺血再灌注过程中，血脑屏障的通透性显著增加，这使得部分毒素、代谢产物和炎症反应能够穿过血脑屏障进入脑部，从而导致肾脏缺血再灌注后的引发功能紊乱，进而导致POD的发生^[7]。此次研究中，两组基础病指标对比有显著差异（P〈0.05）。已有文献报道指出^[8]，高血压伴糖尿病患者患上术后认知功能障碍（POD）的发病率明显增高。高血压是导致POD发生的主要原因，但其机制尚不明确。其中，手术过程中血压变化较大被认为是主要原因之一，它会导致脑缺血缺氧和水肿，进而引发脑缺血/再灌注损伤。此外，与糖尿病密切相关的胰岛素样生长因子（IGF）在POD的发生和发展中扮演重要角色，并可能诱导产生炎症因子。

两组手术时间对比有显著差异（P〈0.05）。手术时间过长和低氧血症、电解质紊乱等因素也是导致术后认POD的独立风险因素。随着手术时间的延长，患者承受的创伤增加，出血量增多，需要更多氧气供应。这会导致患者体内去甲肾上腺素大量分泌，破坏了去甲肾上腺素与乙酰胆碱的平衡，进而引发POD。缺氧是神经系统较易受到影响的状况之一，低氧血症会导致脑组织缺氧和水肿，进而出现幻觉、烦躁易怒等一系列神经系统症状^[9]。两组术后24hVAS评分对比有显著差异（P〈0.05）。慢性疼痛（POD）与炎性因子（PTPs）之间存在着密切关联，其中 PTPs、PTPs、IL-1、TNF-κ B等因子参与了POD的产生。多项围手术期试验资料表明^[10]，术后出现剧烈疼痛或疼痛加重与术后POD可能存在相关性。两组睡眠障碍对比有显著差异（P〈0.05）。睡眠是人类生存不可或缺的基本需求。最近的研究发现^[11]，失眠可能会导致术后POD，这种现象与失眠引起的神经炎症、神经递质传递障碍、脑组织缺氧和脑组织缺血等损害密切相关。根据危险指数模型，睡眠障碍是预测术后认知功能障碍最强有力的因素之一。因此，改善术前的睡眠质量和减少血液中的皮质醇含量可以是预防POD的关键措施。

围术期谵妄的诊治：根据 CAM 的诊断准则，能够快速、有效地诊断患者是否出现精神错乱，并且需要与痴呆、脑型脂肪栓塞等疾病进行区分。目前尚缺乏简便、有效的治疗方法，因此预防和早期诊断是主要的防治策略。a) 临床指标：包括血液含氧量、氧气分压、血液生化、血常规、尿常规、胸片、心电图、血糖、尿素氮、脑电图、脑部 CT 等，以明确病因，排除脑部疾病、癫痫、脑型脂肪栓塞等可能。b)心理疏导：在术前需要与患者进行交流和关怀，如向患者解释骨牵引的目的和手术的安全性等，以缓解患者焦虑、增强其精神压力，有助于手术和恢复，特别对于安静型患者更为重要。c) 处理基本疾病：通过心、脑、肺等器官的检查，进行相应的调节。控制感染、调整水、电解质平衡、尽早进行骨折切除等措施能够减轻精神错乱，及时、安全的外科手术对于防治精神错乱具有重要意义。d) 消除由药物引起的毒副作用：阿托品、东莨菪碱、度替啶、氯胺酮、甲硝唑等抗菌药物都可能导致该病发生。因此，在治疗过程中应严格控制用药，避免不必要的用药，或者根据老年患者的代谢特征适当降低给药剂量。f) 药物治疗：对于具有亢奋情绪的活动性谵妄，常用的药物包括低剂量的氟哌啶醇、地西泮等。我们在手术中对部分患者使用了微型止痛泵，其中包括芬太尼和氟哌啶醇，以减轻患者术后的疼痛、调节幻觉亢进的情况。此外，对于预防幻觉亢进也具有一定的临床价值。

而在围术期POD的预防上，根据2017年欧洲麻醉学院发布的关于手术后谵妄的指导方针，为了预防谵妄，我们需要进行详细分析患者的病史和各种实验室检查结果，并结合患者自身的易感因素，制定适合的治疗方案。其中，多成分的非药物预防措施尤为重要。以下是具体内容：1. 喊患者的名字，放置患者熟悉的物体在身边，以增强患者的认知。2. 对患者进行方向和认知的培训，帮助其恢复正常认知能力。3. 在可移动的区域进行锻炼，促进患者的身体活动，预防肌肉萎缩。4. 在手术之前，通过矫正体内环境来保持体内平衡，给予必要的营养支持。5. 保持患者的血电解质、血压、血糖等指标在正常水平，一旦出现体积过载的现象，应立即进行处理。6. 停用或慎用高危药物：停止使用抗胆碱药、苯二氮卓类药物类，并减少非必需药物的使用，以降低药物交互作用和相关副作用。通过一系列措施，可以最大限度地降低患者POD发生率。首先，在手术结束后我们尽早拔出导管，加强肌肤护理，以预防压疮的发生。其次，我们在需要时提供理疗或输氧，以进一步保障患者的康复。然而，大量的研究表明^[12]，仅通过单一方法无法完全防止手术后的谵妄。因此，我们在循证医学的指导下，开发了一套完整的综合管理计划。该计划依据患者的觉醒状态、气道管理、循环管理、认知监测和运动等因素进行制定。通过这样的综合管理计划，我们成功将治疗时间调整到每天的常规工作时间，有效地预防了患者的术后谵妄。

本次研究结果表明，两组在年龄、酗酒史、痴呆病史、肾功能、基础病、手术时间、术后24hVAS评分、睡眠障碍对比上均有显著差异 （P〈0.05）；38例患者显效18例，有效20例，不存在无效患者，有效率100%，38例患者谵妄持续时间（4.58±0.89）d，住院时间（18.64±3.25）d。由此可见，老年髋部骨折围手术期谵妄状态的发生是多因素参与的结果，故而需要对患者进行有效预防，而对于已经发生谵妄状态的患者，则需要采取个性化综合治疗。

综上所述，老年髋部骨折围手术期谵妄状态的发生与多种因素有关，其发生后会对患者预后造成严重影响，故而应根据需要采取积极的措施加以预防、治疗。

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