1  “阴火”理论

“阴火”理论由李东垣首次提出，在《脾胃论》中多次论述，如《脾胃论· 脾胃虚则九窍不通论》中论及“胃既受病，不能滋养，故六腑之气已绝，致阳道不行，阴火上行”；《脾胃论·饮食劳倦所伤始为热中论》谓“既脾胃气衰，元气不足，而心火独盛，心火者，阴火也”；《脾胃论·调中益气汤》在论述药物加减时，云“如时头热躁，是下元阴火蒸蒸发也，加真生地黄二分、黄柏三分，无此证则去之”；《脾胃论·气运衰旺图说》中有“其草梢子、黄芩补肺气，泄阴火之下行，肺苦气上逆，急食苦以泄之也”。依据上述论述鲍正飞^[1]将阴火描述为心火、肾火、胃火、肺火、郁火以及气（脾）虚产生的内热。属本虚标实之候，脾胃气虚为本，产生的阴火为标，其属性为内火范畴。有医家认为“阴火”实际上是病理性的相火^[2]，也有认为概指内伤引起的一切虚性或本虚标实的火热邪气。学者苏麒麟等^[3]认为《脾胃论》中阴火即内伤热中病证，属于内伤发热范畴，涉及五脏，又以脾胃受损为核心病机。伍小红^[4]认为“阴火”证实质是在脾胃气虚基础上产生的内伤发热证，其特征主要有：1.“阴火”证是内伤热中证，不包括外感热病；2.“阴火”证是脾胃气虚为本，火热为标的本虚标实证，非纯虚证；3.“阴火”证属于寒热错杂证；4.“阴火”证属于郁火证。姚军等^[5]认为阴火的产生是由脾胃虚弱、元气不足、气机升降紊乱而继发产生的病理之火，是机体异常能量的转化形式，且指出阴火发热异于气郁发热、血淤发热、阳虚发热、阴虚发热、温病营分等内伤发热，其鉴别关键为阴火发热的同时伴有明显的脾胃虚弱症候群：不欲食或纳少，腹胀，食后账甚，便溏，神疲乏力，少气懒言，肢体倦态，或浮肿，或消瘦，或肥胖，面色萎黄。病位以脾胃为中心，同时排除其他内伤发热的可能。田雨河^[6]认为东垣所谓阴火是相对于阳火而言。阳火者，由外感实火，即六淫之风、热、暑、燥；阴火者，由内生之火，即七情五志化火、饮食停滞化火、病理产物阻滞气血郁而化火。基于上述理论，笔者临床应用补脾胃泻阴火升阳汤治疗痤疮，收到良好效果，现归纳如下。

2  阴火与痤疮的发病机制

痤疮是发生于毛囊皮脂腺的一种慢性炎症性疾病，好发于青少年^[7]。痤疮出现“炎性丘疹、粉刺、结节、囊肿、脓肿、增生及萎缩性瘢痕”等“损容性”临床表现。随着人们生活节奏的加快、心理压力加大、饮食多样化等外界因素的影响，痤疮发病率出现增高趋势^[8]。古代中医认为痤疮的形成与风邪，湿邪，寒邪，热邪相关，近代论述较多，病变涉及肺、脾、肝、肾等诸脏。有学者认为痤疮的发生与脾、肾等脏腑相关，尤其与脾关系密切^[9、10]。认为脾气主升，脾主运化，为人体一身气血生化之源，如果脾脏虚损，运化水谷精微功能减弱，更不能升发清阳，便下流与下焦阴火相结合共同为患。东垣认为，脾胃既是人体后天元气之本，又是气机正常运动、出入升降的枢纽，脾胃元气亏虚，人体气机的升降运动失常，则会变生诸多疾病，只有脾气升发，才能正常输布气血津液，元气才能充沛进而布散于五脏六腑及肢体毛窍，正所谓“正气存内，邪不可干”。由于饮食失节、情志内伤、劳倦过度等多种原因导致脾胃损伤，运化失常，湿热内蕴，脾气不升，清阳不振，阻遏气机，致使元气亏虚，“阴火”内生，与湿热相搏结，内蕴脏腑，外达肌肤，可发为粉刺、毛囊炎性丘疹等。有学者认为“阴火”聚于皮肤，气凝血滞而生热，热盛肉腐成脓，可发为痤疮^[11]。清代黄元御《四圣心源》中也指出“胃主受盛，脾主消磨，中气旺则胃降而善纳，脾升而善磨，水谷腐熟，精气滋生，所以无病。脾升则肾肝亦升，故水木不郁，胃降则心肺亦降，故金火不滞。火降则水不下寒，水升则火不上热”，构成人体“下温而上清”的生理模式。脾主升清，以升为顺；胃主降浊，以降为和。平人五脏之中肝脾肾之气宜升，心肺胃之气宜降，心肾交泰，阴平阳秘，气血和平，下温而上清，人体处于健康无病的状态。脾胃居中焦，是人体气机升降运动的枢纽，一旦脾胃受损，出现脾气下陷而胃气上逆，其余脏腑气机升降随之打乱，脾陷则阻遏肝肾升达之路，致使肝肾亦降；胃气上逆，阻遏心肺沉降之路，致使心肺逆升，心肾不交，五脏气机紊乱，出现“上热而下寒”的病理状态，现脾胃亏虚，气机升降失常，心肺之气不降反升，火气上炎，面部炽热可发为痤疮。痤疮的病位在皮肤，而其病变根本在于脾胃，《脾胃论》述：“夫饮食不节则胃病，胃病则气短精神少而生大热，有时而显火上行，独燎其面。”；《黄帝针经》云：“面热者，足阳明病。”；仝小林教授认为：“诸火郁阻，肤灼窍热，皆属于脾”。冯进龙等^[12]基于《脾胃论》：“脾胃气虚，则下流于肾，阴火得以乘其土位”、“胃既受病不能滋养，故六府之气已绝，致阳道不行，阴火上行”及脾胃为气机升降之枢纽理论认为脾阳不升则胃浊不降，产生于下焦的阴火上炎携带停滞于中焦的湿浊上犯于心，代君行其令，若阴火进一步上炎发越于皮肤薄弱的面部，导致面颊邪气凝滞，可发为痤疮。因此，可以认为痤疮的发病与“阴火”有紧密联系。

3  方义

补脾胃泻阴火升阳汤出自《脾胃论•脾胃盛衰论一节》，组方“柴胡（一两五钱），甘草、炙黄芪、臣苍术（泔浸，去黑皮，切作片子，日曝干，倒碎炒）羌活（已上各一两），升麻（八钱），人参（臣），黄芩（已上各七钱），黄连（去须，酒制，五钱，炒，为臣为佐），石膏（少许，长夏微用，过时去之，从权）。”上件咀，每且三钱，水二盏，煎至一盏，去渣，大温服，早饭后，午饭前，间日服。服药之时，宜减食，宜美食。服药讫，忌语话一二时辰许，及酒、湿面、大料物之类，恐大湿热之物，复助火邪而愈损元气也。亦忌冷水及寒凉淡渗之物及诸果，恐阳气不能生旺也。宜温食及薄滋味，以助阳气^［13］。指出要求温服，勿空腹服，服药后少说话，因多言则气乏，平素饮食量宜少，摄入能够与脾胃运化相匹配的量，服用宜消化、温和食物，禁湿热、辛辣刺激及寒凉之物，前者助火热更盛损伤元气，后者寒凉则遏制阳气升发。

基于阴火理论，李东垣《脾胃论·饮食劳倦所伤始为热中论》中提到“与外感风寒所得之证，颇同而实异，内伤脾胃，乃伤其气，外感风寒，乃伤其形，伤其外为有余，有余者泻之，伤其内为不足，不足者补之，内伤之不足，反而泻之，则虚其虚也。然则奈何？惟当以辛甘温之剂，补其中而升其阳，甘寒以泻其火则愈矣。”脾胃亏虚为内伤病变，补其不足，方中黄芪、人参、苍术、炙甘草益气健脾，正符合《内经》“劳者温之，损者益之”的学术观点；李东垣重视肝胆的升发之性，曰：“胆者，少阳春升之气，春气升则万化安，故胆气春升，则余脏从之。”，张锡纯也认为：“人之元气，根基于肾，而萌芽于肝。”因此脾胃升发清阳之气与肝胆之气的升发息息相关，方中柴胡为君，分量最大，以升发少阳之气，促进脾胃运化及升降^［14］。李东垣重视脾胃的升降，又以升阳为主，他认为“举清阳则阴气自降”，寓降于升之中，使用升麻、柴胡、羌活升发脾胃清阳、肝胆及阳明之气，脾胃之气借风药之力上行，则清阳升浊阴降，阴火自消^［15］，且味薄风药能升散郁火，遵循“火郁发之”的治疗思路，使郁遏之火有出路；关于泄阴火，脾胃论中提到：“既脾胃气衰，元气不足，而心火独盛。心火者，阴火也。起于下焦，其系系于心。心不主令，相火代之，相火，下焦胞络之火，元气之贼也。火与元气不两立，一胜则一负。脾胃气虚，则下流于肾，阴火得以乘其土位”。可见阴火之本在于脾胃之不足，在补气健脾的基础上加入少量苦寒之黄芩、黄连、石膏以清热燥湿泻阴火，黄芩、黄连均采用其师张元素的二制法，即以酒制，后火炒，制其过于苦寒，恐伤其脾胃，石膏（过时去之，从权），即根据实际情况酌情加减石膏或弃之，诸药合用，共奏补脾胃、升阳气、泻阴火之功^［16］。此方寒热并用，攻补兼施，适用于以脾胃虚弱为本、阴火内盛为标的虚实夹杂、寒热错杂之证。

4  病案举例

案例1，李某某，男，27岁，首诊：2022年11月24日，主诉：面部痤疮3月余。症见：两面颊、口周毛囊炎性丘疹、粉刺、色沉，精神不振，面色晦暗无光泽，自诉平素工作压力大，大便不爽，舌尖红，苔薄白，根部白厚腻，脉沉涩。诊断：寻常型痤疮。予补脾胃泻阴火升阳汤加减，方药：柴胡15g，黄芪30g，苍术10g，羌活12g，升麻15g，党参20g，黄芩6g，黄连10g，炙甘草10g，陈皮10g，法半夏15g，皂角刺15g，蒲公英15g，肉桂（后下）3g。3剂，2次/d，日1剂，温水煎服，饭后温服，嘱忌生冷、油腻之品，清淡饮食。2022年12月02日次诊，面部炎性丘疹、色沉较前变淡，面部清爽，大便可，苔润，舌质略红。方药：柴胡15g，黄芪30g，苍术10g，羌活10g，升麻15g，党参20g，黄芩10g，黄连10g，炙甘草10g，皂角刺30g，蒲公英30g，肉桂（后下）5g，续服3剂，3诊患者症状改善，后以前方加减治疗半月余，基本痊愈，仅少量痘印。

按语：患者因工作压力大，精神内耗伤及脾阳，脾阳既损，清阳不升，不能濡养四肢百骸，形体官窍，故精神不振，用黄芪、党参、甘草培补中焦，并柴胡、升麻升提脾气，脾气虚弱，运化水湿无力，脾阳受损，水湿内生，湿浊循经上行于面则面色晦暗无光泽，下趋于肠胃，则大便不爽，苔薄白，根部厚腻，故用苍术、陈皮、法半夏行气燥湿，肉桂温阳引阴火归元；脾气亏虚，内生阴火，阴火携胃浊上犯于面，出现面颊及口周皮损，用黄芩、黄连苦寒降泻胃中浊气；以皂角刺、蒲公英清热解毒；羌活以宣发透表，使药物更好的作用于肌表。2诊，其白腻苔已退，去行气化湿之陈皮，法半夏。

案例2，付某某，男，20岁，首诊：2023年05月22日，主诉：面部痤疮半年余。症见：面部毛囊炎性丘疹，黑头粉刺，散在小结节，色沉，面色萎黄，皮肤出油多。舌红，苔薄黄腻，脉弦。诊断：寻常型痤疮。予补脾胃泻阴火升阳汤加减，方药：柴胡15g，黄芪30g，苍术10g，羌活12g，升麻15g，党参20g，黄芩6g，黄连10g，炙甘草10g，皂角刺15g，蒲公英30g，丹参30g，蜈蚣2条。3剂，2次/d，温水煎服，配合我院中医外治法：火针+红光。二诊：2023年5月31日，上述症状有所改善，面部清爽稍有光泽，舌红，苔薄黄稍腻，脉弦，效不更方，续服3剂。电话随访无新发皮损，原有皮损基本痊愈，交代忌口饮食，以防复发。

按语：脾胃为气血生化之源，后天之本，脾气亏虚，气血化生乏力，故面色萎黄，用黄芪、党参、炙甘草扶正健脾，柴胡、升麻、羌活助升发脾气；正如《临证指南医案·卷二》述：“太阴湿土，得阳始运，阳明燥土，得阴自安。以脾喜刚燥，胃喜柔润故也”。脾为阳脏，得阳气推动温煦则健运升清，故喜燥恶湿，胃为阴腑，得阴气凉润痛降则受纳腐熟，故喜润恶燥。脾虚生内湿，湿蕴化热，升降失常，气机阻滞，致使脾胃湿热蕴结，上熏于肺，外达面部表现面部炎性丘疹、黑头粉刺、囊肿、色素沉着，皮肤出油多，舌红，苔薄黄腻，故用黄芩、黄连清热利湿，苍术性温燥湿，皂角刺、蒲公英、丹参为痤疮专病用药，予清热解毒，活血消肿排脓，蜈蚣解毒通络散结。

5  小结

李东垣为金元四大家之一，师承张元素脏腑议病学说及遣方用药的影响，又有河间学派黄芩、黄连、黄柏降心火以资肾水的渗透作用，加之东垣自身脾胃久衰的体质创立脾胃学说。临床上因脾胃虚弱产生的阴火发热多会被误认作实热证而透以苦寒之品，更败脾胃。因此，掌握李东垣的“阴火”理论及补脾胃泻阴火升阳汤的遣方用药配伍思路，为我们在临床诊治脾胃虚损引起诸多内伤杂病中提供思路。《四库全书总目提要·子部·医家类》云：“儒之门户分于宋，医之门户分于金”，自金元以后，明清及近现代医家多各成流派，然并非某一流派更胜一筹或独树一帜，各派别都要找到与之相对应的最佳适应症人群及体质，临床投之才会取得效如稃鼓的功效。

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作者简介：张凤仙，云南中医药大学2021级研究生

通讯作者： 黄虹，女，主任医师，硕士研究生导师，云南省中医医院

基金项目：云南省中医（皮肤病）临床医学中心【云卫办医发（2021）24号】；云南省兴滇英才支持计划名医专项人才【云卫人发（2022）8号】