肝硬化腹水祖国医学称之为“鼓胀”，最早在《黄帝内经》中记载“鼓胀”病名，《灵枢·水胀》记载“鼓胀何如？ 岐伯曰：鼓胀，身皆大……此其候也。”《素问·腹中论》曰：“有病心腹满者……岐伯对曰：名为鼓胀。”《金匮要略》中提到“肝水者，其腹大……小便续通。”鼓胀多由积聚、黄疸、胁痛等病证迁延所致，主要与肝、脾、肾功能失调有关，肝失疏泄、脾失健运、肾失气化是形成鼓胀的关键病机，气滞、血瘀、水停是其基本病理因素，其病机属性为本虚标实，正邪交争。本虚为肝脾肾亏虚，或阳气衰微，或阴血不足，邪实多指气、血、水、毒互结。临床常见气滞水停、脾虚水停、湿热水停、血瘀水停、脾肾阳虚水停及肝肾阴虚水停等证型^［1］，但是临床根据上述辨证及遣方用药临床疗效并不理想，肝硬化腹水亦成为临床中的疑难病症。

     吕英教授师承中医临床大家李可老中医，现任南方医科大学南方医院李可中医药学术流派国家传承基地主任，南方医院古中医科主任，广东省名中医。吕教授临床以《易经》为根本，以《黄帝内经》为宗旨，以六经辨证为大法，以《伤寒杂病论》方药为医剑^［2］，用“气一元论”认识生命与疾病，临证时将天地规律、生命规律、疾病规律与个体禀赋特殊规律相结合，不分年龄、不分病种，以“病机统万病”，倡导李可老中医提出的“回归汉代以前的中医之路，运用《内经》、《难经》、《神农本草经》、《伤寒杂病论》四部经典形成的中医理法方药”，结合历代医家的学术精髓，药方法理与理法方药互相贯通。笔者有幸缘师于吕英教授，恩师传道授业解惑，倾囊相授，现将其临床30余年诊治肝硬化腹水的临床经验总结如下。

1.相关李可中医药学术流派思想概述

    1.1《灵枢·阴阳系日月》曰：“黄帝曰：五行以东方为甲乙木，王春。春者，苍色，主肝，肝者，足厥阴也。”《素问·脏气法时论篇》曰：“肝主春，足厥阴少阳主治，其日甲乙。”肝为元气萌芽之脏，厥阴为初之气，应四季之春，应五行之木气，应五方之东方。春曰发陈，主升发与疏泄。东方甲乙木，既包括足厥阴肝经乙木之气，又包括足少阳胆经甲木之气。脏肝腑胆，互为表里，共同形成了东方的风木之气。甲木主降，乙木主升，甲乙木自成一圆运动，总体气机以升为主。乙木之气不能和缓有序升发，甲乙木圆运动则不圆，甲木逆上，壅堵在南方，即出现甲胆不降之火热之证，这个火热之症出现在局部血脉中......^［3］。

    1.2东方乃萌芽，源于天地的规律——一日之计在于晨，一年之计在于春。用三阴三阳理论认识，对应的是厥阴，也就是主气规律里面厥阴初之气和缓有序的升发。肝风、肝阳这一理论与肝有关，其实源于东方两个木，除了肝还有一个甲木胆。胆在春这个初之气的重要性，正如《素问·六节藏象论》“凡十一脏取决于胆也”来理解。因为胆属于少阳，“少阳之上火气治之”，这种少火生气之力，就是晨和春的那种景象，肝主升，胆主降。肝升得不好往往是源于胆降得不到位^［4］。

    1.3李可老中医说：“真武汤用芍药，乃是降胆甲木，酸以敛之，使升发太过的肝气乙木回归肾水之中，成为坎中一阳。只有降得到位才能生化无穷。故十一脏皆取决于胆奥义在此。”这里面体现出来的芍药甘草汤，就是土载木的道理^［4］。

    1.4甲胆对应足少阳胆经甲木之气，对应东方、木、晨、春、厥阴、胆、少阳、少火生气，河图之天三生木，地八成之，吕英教授立足气一元论认为东方甲乙木是和合一气的双螺旋气旋运动，乙木下陷则甲木逆上，甲木降得不好，乙木则直升或下陷、横逆或横逆后再直升或再下陷，形成复杂的病机变化，其重要的源头之一均为甲胆不降。立足气一元论、凡病皆为本气自病，解决甲胆失降的方法是益土载木大法，即《伤寒论》的芍药甘草汤。立足疾病规律，甲胆不降为寒热的源头，厥阴风木直升、甲胆逆上、水气逆上则热，既有血份的热，又有营份的热，依据阳明阖则坎水足之理，降甲胆恢复的是阳明主阖的功能，同时增强的是元气，因此降甲胆对治的是寒热的源头。在临床对治疑难杂症寒热虚实夹杂时降甲胆是一条捷径，既增强元阳又助厥阴之升，此即“甲胆一降，相火下秘，阳根深固；甲胆一降，乙木自升，生化无穷”之理！

2.吕英教授对肝硬化腹水的主要病机认识及主方用药经验

    2.1肝硬化腹水疾病共性为土气虚，土失载木，风木之气下陷横逆直升，形成局部大实证，血热、血瘀、血郁是关键病机，依据四季五方一元气及大而无外小而无内之理，对治局部大实证以南方不开、血脉郁热为主要病机线路。根据王松如“肝胆为发温之源”之理，对治方为芍药甘草汤。大便干硬者用白芍、炙甘草各30-60g；大便稀溏者用赤芍、炙甘草各30-60g；大便次数多、粘滞、排解不畅者用赤芍、炙甘草各60g，茯苓、白芍各30g；

    2.2赤芍、王不留行、生牡蛎加楮实子为治疗肝硬化的“四个仙丹”，所有肝硬化患者楮实子与芍药等量，根据病机线路“四个仙丹”酌情配伍使用；

    2.3依据气有余便是火，所有肝硬化患者需截断上消化道出血之端倪，用枇杷叶10g，严重者代赭石30g；

    2.4十枣汤相机使用。

3.吕英教授治疗肝硬化腹水的常见病机线路及用药经验

3.1阳明火热燥邪为主，典型症状：大便干硬数日一解、口臭、口干、胁肋胀痛、怕热，易疲劳，舌红，或郁红，或瘀郁红，或暗郁红，苔黄厚燥腻，苔上裂纹或舌有裂纹，脉滑实。

    治法：益土载木，降甲胆，阖厥阴阳明

    方药：白芍90g、炙甘草90g、生地30g、猪苓15g、乌梅15g、生石膏15g、葶苈子10g、大枣10枚、大黄3-5g或熟大黄6-10g（不可大量，用意为给一个气孔邪有出路即可，过量则伤中拔阳根）。

    3.2太阴己土之气不足为主，典型症状：纳少，口淡，不能耐受寒凉生冷食物，进食此类食物则胃脘不适，大便稀溏，易感冒，首发症状是头晕，舌淡，水滑，苔白腻或浊腻，脉沉或细，或细小滑。

    治法：益土载木、气化三焦

    方药：赤芍60g、炙甘草60g、白术120g、桂枝10g、桔梗10g（鼻出血者忌用）、泽泻30g（桂、桔、泽升提中气、升散郁火、加强气化而气化三焦，恢复三焦“元气之别使，水火之道路”之功能）。

    3.3太阴阳明中土之气不足、太阴湿邪和阳明燥邪同时过盛为主，典型症状：大便次数多、粘滞、排解不畅，舌暗郁，苔黄白腻燥，脉沉伏有力。

    治法：益土载木、降泄疏散宣透土中湿热火秽邪

    方药：赤芍60g、炙甘草60g、茯苓30g、白芍30g、防己10g、防风10g、大黄5g、蝉蜕10g。

    3.4少阴元阳不足是根本，依据戊癸合化为火、阳明之降乃人身最大的降机之理，胃寒的同时胃气不降，矛盾集中表现为胃阳明戊土寒热同时存在，典型症状：不能耐受寒凉生冷食物，进食此类食物则出现全身怕冷、头痛，或多吃一口则胃胀或腹胀，此典型症状为使用附子的不二之理，因局部是大实证，阳明不降，附子首诊不宜大量，10g起步为宜。部分病人表现为水寒龙火飞之既怕冷又怕热。此类患者腹水非常顽固难消。临床往往出现水极似火之舌象，故元阳不足这一根本病机的舌象不明显，临床常见舌象：舌淡或水滑，苔少，苔上有裂纹；也可出现以胃阳明戊土寒热同时存在的舌象为主：舌郁红或暗红，苔燥腻，色或黄或白或黄白，或有裂纹；若出现舌红无苔为危象。脉随舌象而改变。

    治法：益土载木、温益元阳、火生土、土伏火、开六合、阖阳明

    方药：赤芍60g、炙甘草60g、茯苓60g、附子10g、酒大黄5g、细辛3g、麻黄3g、蝉蜕10g（大黄附子汤、麻黄附子汤开六合给邪以出路）。

    3.5自身免疫性肝病发展为肝硬化腹水，病机为少阴坎卦元气阴阳俱损，厥阴下陷为寒，对治方药分深浅，形成厥阴久寒对治之药为吴茱萸3g，久寒的形成源头是厥阴下陷，对治之药为桂枝5-10g，主方加此两药具托透之功。依据膜原学说以及皮肉筋脉骨五体相保之理，此类免疫性疾病的病机共性之一为脂膜、分肉、肉分、膜原存在湿热火秽毒邪，此乃柴胡10g、乌梅10g、僵蚕10g使用之理。不论大便干稀情况均宜用大黄5g，如此便形成了杨栗山先生升降散中大黄、僵蚕组药。此类病人往往同时存在阳明经热伏邪，典型临床表现为汗后喜吹风，此乃石膏10g使用之理。此类病机对应的另一病机线路为水浅不养龙，对治药为引火汤当中的熟地60-90g、茯苓10-15g、五味子5-10g。此方同时具有滋水涵木之功，可助厥阴风木和缓有序的升发。另一病机线路为木防己汤，借助肺、胸、膺、膈、肋阳明主阖功能的增强，对治局部水饮之邪。

    治法1：益土载木、起陷厥阴、降甲胆、降泄疏散宣透湿热火秽毒、滋水涵木

    方药1：白芍30－60g、炙甘草30－60g、吴茱萸3g或桂枝5－10g、北柴胡10g、乌梅10 g、僵蚕10g、酒大黄5g、生石膏10g、熟地黄60－90g、茯苓10－15g、五味子5－10g

    治法2：益土载木、起陷厥阴、降泄疏散宣透湿热火秽毒，打开肺、胸、膺、膈、肋阳明

    方药2：赤芍30－60g、炙甘草30－60g、吴茱萸3g或桂枝5－10g、北柴胡10g、乌梅10 g、僵蚕10g、酒大黄5g、生石膏10g、木防己10g、人参15g 、桂枝5g、姜炭10g

    3.6以元阳无法振奋，中阳不足、水湿内生为主，依据釜底火是釜中火之根，脾胃阳虚均统于少阴元阳不足这一根本，典型症状：心中温温欲吐，不渴，或渴欲烫饮，用利尿剂收效甚微，治疗的关键以启动原动力为主，脉沉弱细，舌淡暗嫩瘀，苔浊白腻，两侧有涎。重用附子30g起步，此类患者局部大实证，涉及水、血两道的壅堵，炙甘草是附子的2-3倍，茯苓、赤芍与炙甘草等量，根据胃底食道静脉曲张程度，为防单用干姜配附子、炙甘草达迎阳归舍之效导致出血之弊，可采用干姜、姜炭各半量。

    治法：益土载木，开南方，打开水血两道，温益元阳

    方药：赤芍60－90g、炙甘草60－90g、茯苓60－90g、附子30g、干姜15g、姜炭15g

    3.7元阳无法振奋，内生寒湿阴霾，典型症状：极易疲劳，周身困重，黄色晦暗，舌暗，苔灰白厚腻或浊腻，脉沉。此证型炙甘草是附子的两倍，不可过量。

    治法：益土载木，开南方，温益元阳，疏导寒湿阴霾，益气化瘀

    方药：赤芍60g、炙甘草60、茯苓30g、附子30g、泽泻30g、人参15g、五灵脂15g。

    3.8元阳无法振奋的同时寒湿阴霾逆上并热化为阳明气血分伏热，典型症状：大便干硬，但无法耐受生冷食物，食用粗纤维偏凉的水果无法改变大便干硬。舌淡或暗，苔黄或黄白厚腻或黄厚腻，脉沉。

    治法：益土载木，开南方，温益元阳，疏导寒湿阴霾，清解阳明伏热

    方药：赤芍60g、炙甘草60、茯苓30g、附子30g、泽泻30g、人参15g、酒大黄10g

    3.9少阴太阴阳不足，既有少阴元阳不足对应的寒水及无形的寒水之气，又有太阴阳气不足对应的湿与水气内停。涉及先后天两本故此二者互为影响。典型症状：局部胀硬痛明显，若腹水不多，局部症状明显者以无形之气壅堵为主，若腹水多则以少阴的寒水及太阴的水湿之气为主。白术、附子是治疗的主药。舌淡或淡胖齿痕，或舌淡暗，苔白或白腻或白厚腻，或水滑，脉沉或沉弦或沉细。

    治法：益土载木，降甲胆，温益元阳，火生土，土伏火，崇土制水

    方药：白芍60－120g、炙甘草60－120g、白术90-120g、茯苓30g、干姜30g起、附子45g起（逐日5g叠加以唇舌微麻或大便转稀为度）。

参考文献

［1］中华中医药学会脾胃病分会.肝硬化腹水中医诊疗专家共识意见（2017）［J］.中华中医药杂志，2017，32（7）：156-160．

［2］吕英.气一元论与中医临床.太原:山西科学技术出版社, 2012:2-3.

［3］赵怡迪，冯晓莉，杨衍涛.吕英教授基于“气一元论”理论治疗急性痔疮出血经验介绍（2022）［Ｊ］.西部中医药，2022,35（12）：88－91.

［4］吕英.古中医学派临床讲记：气一元论之滴水之旅.北京：中国中医药出版社，2021.8.