腹膜透析是终末期肾病患者有效肾脏替代治疗方法之一,具有可维持血流动力学稳定,保护残余肾功能,清除毒素效果好,成本低,易操作,可居家治疗等优点^[1]｡腹膜透析导管是终末期肾衰竭患者在长期维持腹膜透析中的通路,视为患者的“生命线”^[3]。腹膜透析导管出口处是指腹膜透析导管从腹腔经过腹壁钻出皮肤的部位｡文献^［4］指出，患者出现导管出口处感染时，其腹膜炎感染的风险增加了6倍，腹膜透析导管外出口的护理对预防感染至关重要^［5］。了解出口处感染的严重后果，掌握其发生发展的相关因素，并积极预防。能有效降低腹膜透析患者出口处感染发生率,提高透析质量。

1.腹膜透析导管出口处感染的评估和诊断

1.1出口的评估

对导管出口处情况进行评估时,采用“一看二按三挤压”^[6]的方法沿导管隧道从内向外按压,同时观察出口处是否有红肿､分泌物的颜色质量,询问患者是否有痛感｡

1.2出口感染的诊断

腹膜透析导管出口处感染的诊断^[7]：临床表现为导管出口处水肿､疼痛,出现脓性分泌物､周围皮肤红斑､结痂､肉芽组织等｡病原微生物培养可阳性或阴性｡无论是否伴导管出口处皮肤红斑,一旦出现脓性分泌物即可诊断｡也可以采取出口处评分系统(ESS)进行评分,总分大于或等于4分表示存在感染^[8]｡

2.腹膜透析导管出口处感染的原因

腹膜透析导管出口处感染的发生与多个方面因素相关，综合国内相关研究报道，主要分为以下几方面：

2.1导管出口护理不规范   陈懿^[9]认为长期规范护理出口处可以预防出口处发生感染,减少腹膜炎等其他并发症的发生｡不规范的出口护理有：未严格无菌操作、选择清洗消毒剂错误、外出口消毒不到位、外出口有痂皮时，强行撕扯等，出口护理不规范将导致腹透导管长期处于潮湿的状态或出口处微生物生长,促使出口感染发生｡

2.2反复牵拉导管或者机械性损伤  正常皮肤会有细菌定植，牵拉导管或者机械性损伤会使导管摩擦刺激出口处皮肤,引起细菌移位，导致出口处肉芽组织增生,进展为出口感染｡所以腹透导管妥善固定,避免牵拉尤为重要｡护理出口处后用胶带固定,可减低透析导管皮肤出口处的张力,减少导管皮肤出口处的炎症^[10]｡

2.3营养不良  营养不良容易诱发各种感染｡腹膜透析患者营养不良时机体防御能力下降,容易受致病菌的侵袭^[11]｡王芳 ^[12]提出营养不良是导致腹膜透析患者感染发生的相关因素,患者应根据个体情况合理饮食,提高营养状况,适当锻炼增加机体抵抗力｡

2.4合并糖尿病  王小梅^[13]研究表明,尿毒症患者免疫力低下,特别是糖尿病肾病患者高血糖原因导致出口感染的风险增加｡控制血糖等原发病并发症对预防感染发生､控制感染发展有着重要的意义｡

2.5其他  杨晋^[14]认为出口处感染与患者个人卫生､手卫生､导管出口方向､绦纶套距导管出口处的位置等均有一定的关系｡ 

3.腹膜透析导管出口处感染对患者影响

腹膜透析导管出口处感染是腹膜透析常见并发症之一,也是导致腹膜炎甚至是退出透析的重要原因之一｡张桂枚 ^[15]在总结腹膜透析导管处出口感染案例经验时提出,一旦患者出现感染症状,便有可能会诱发腹膜炎,继而便会造成腹膜透析治疗无法继续下去,干扰正常治疗方案｡

3.1疼痛  腹膜透析出口处感染会给患者带来疼痛不适，主要与导管出口处感染、腹膜炎有关，应积极治疗^[16]。疼痛不仅影响正常的工作，也影响日常生活，吃不好饭、睡眠质量变差、性格也变得暴躁抑郁，医护人员应耐心倾听患者诉说，充分表达同情和支持，适当给予安慰，鼓励患者战胜疾病。

       3.2增加住院治疗经济负担  腹透患者出现出口感染所增加额外治疗的次均费用，不仅是增加了患者家庭负担，给家属带来困惑和不便，也不利于患者实现自我管理回归社会。陈王芳^[17]对病人的换药费用做了统计，并改良了换药方法，减少了换药费用，缩短的愈合时间。

4.腹膜透析导管出口处感染的治疗

腹膜透析出口处感染的治疗是一个极为复杂的过程，需要分析感染的原因，感染的致病菌等情况从而更有针对性的进行消毒液的选择，抗生素的选择，换药的方法等方面综合考虑。

4.1消毒液的选择

腹膜透析导管出口处感染初始处理需要革兰染色涂片､出口处分泌物培养和药敏检查､加强局部出口处护理｡Lin^[18]总结列举出导管出口处的护理流程：(1)聚维酮碘清洗出口处；(2)生理盐水清洗聚维酮碘和出口处；(3)无菌棉签干燥出口处；(4)胶带固定腹膜透析导管；(5)无菌纱布或敷料膜盖住出口处｡并建议在高温季节(室外白天温度>30℃,如夏季)每天进行出口处护理,其他季节(室外白天温度<30℃)为3次/周｡后可根据病原菌培养结果调用药方案｡MANANI^[19]证实10%次氯酸钠进行出口处常规护理的实用性和安全性｡使用消毒剂对出口处消毒是首选的,但所选的消毒剂必须认真考量｡

4.2用药的选择

经诊断腹膜透析导管出口处感染，2021年国际腹膜透析学会(ISPD)制定的指南为基础,常规行导管分泌物细菌培养,出现明显肉芽的患者同时行肉芽修剪，每天1～2次清洁换药,经验性口服或静脉使用抗生素,耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)感染患者除外｡革兰阳性(G⁺)菌感染首选青霉素或一代头孢(不推荐一线使用万古霉素)：铜绿假单胞菌感染首选喹诺酮类,若效果不佳可口服或静脉使用氨基糖苷类｡待分泌物培养结果后,再调整抗生素用药,总疗程2～3周｡如疗程3周症状仍未完全缓解,在抗感染治疗的同时更换出口位置并重新置管,随访观察患者的临床症状､体征及分泌物情况｡

4.3换药方法选择  处理出口处感染时,应沿导管隧道方向从内向外按压,尽可能将分泌物的排出｡采用有效碘浓度0.45%～0.55%的碘伏棉签以导管出口为中心由内向外螺旋式擦拭出口处及周围皮肤,范围约8-10cm,用O.9%生理盐水清洗后无菌棉签擦干｡如遇血痂,可用0.9%生理盐水湿润后轻轻去除｡闵宝妹^[20]对新置管的维持性腹膜透析患者用10%氯化钠湿敷于导管出口处可有效控制渗血､渗液,促进创面吸收和肉芽组织生长，有效控制患者出口处感染｡万玉红^[21]围绕护理对腹膜透析患者导管感染率的影响进行分析,认为护理人员需要根据患者的实际情况去制定具有针对性的换药方案,以肉芽组织增生为例,护理人员采用生理盐水擦洗导管出口位置,距离出口1cm的位置要使用碘伏消毒,随后从根部切除肉芽组织,止血后以无菌敷料固定,结果发现患者的恢复情况较好｡也可使用硝酸银灼烧增生组织使其失活^[22]｡杨慧^[23]认为修剪后喷洒生物胶体分散剂湿敷,可加速出口愈合,节约医疗资源,提高患者的治愈。近年来，越来越多的新型敷料在出口感染患者中使用，有文献报道使用爱康肤银敷料^[24-26]、美皮康敷料^[27]，在腹透导管出口处感染患者中的应用可以提高患者的治愈率，减轻患者出口护理时的疼痛，降低再感染率，减少换药频率。换药频率每日1～2次，如发生敷料污染、浸湿、脱落需重新更换。由此可见,护理人员对于感染的评估尤为重要,把握修剪的时机,针对性用药,采取个体化护理能够促进感染控制伤口愈合｡同时教会病人预防导管出口处感染,必须严格按照无菌要求操作，如戴口罩，正确洗手，患者应每天看管出口，保持出口清洁，并保持良好的卫生习惯。

5.结论

导管出口处感染是腹膜透析最常见的并发症之一｡定期对外出口进行规范的评估、护理非常重要，及时正确评估腹膜透析感染出口，临床工作者应与患者共同寻找原因，有助于找到感染因素，针对性的治疗和护理，同时，恰当的外出口护理，可以使外出口及时愈合并保持完好的状态，继而预防由外出口感染引起的腹膜炎。

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