全胰切除术（total pancratectomy，TP）包含胰十二指肠切除术（pancreaticoduodenectomy,PD）和远端胰体尾切除术（distal pancreatectomy,DP）±脾切除术^[1]，可以有效预防胰十二指肠切除术后严重胰瘘带来的并发症，但其手术方法复杂，技术难度大，增加了术后出血、感染、血糖异常等并发症的风险。近年来随着外科技术的发展，TP在治疗胰腺疾病的安全性和疗效取得明显进步^[2]。脾脏为人体重要脏器，具有储血、造血及免疫的功能^[3]，然而脾切除后机体的免疫功能降低，可并发感染，继发血小板增多诱发局部血栓的形成^[4]。脑卒中后癫痫（PSE）是指脑卒中前无癫痫病史，在脑卒中后一定时间内出现的癫痫发作并排除脑部和其他代谢性病变^[5]。随着PSE发生率的逐年上升，PSE成为神经科研领域的热点之一，现阶段的其发病机制尚不明确，有研究表明炎性反应、血小板反应蛋白等是危险因素。癫痫在发作时症状复杂，可伴有意识丧失、牙关紧闭、四肢抽搐等表现，如未能及时识别和处理，将会延误病情对身体产生较大伤害。癫痫发作期护士评估内容应能够精确、敏锐地收集癫痫发作期的特征性临床信息，早期发现敏感指标的变化，从而进行准确的护理评估和精准干预以保证患者安全^[6]。在该患者的管理过程中，关于如何平衡出血风险和预防血栓的发生、预防脑卒中后癫痫的再次发生以及由外分泌功能丧失带来的血糖异常的管理是临床的难点。鉴于患者病情危重，由重症医学科、呼吸内科、神经内科、康复科、营养科、内分泌科以及外科快速康复专科团队组成的多学科团队共同协作，制定围手术期精准化、个性化的管理方案。目前国内关于全胰切除联合脾切术后并发脑卒中后癫痫的案例鲜有报道。2020年12月，浙江大学医学院附属邵逸夫医院普外科收治1例全胰切除联合脾切术后并发脑卒中后癫痫的患者，经治疗与护理，恢复良好，现将护理经验总结如下。

1  病例简介

患者，男，57岁。因“上腹部剑突下疼痛1月”于2020年12月17日入院。既往高血压余30年，糖尿病余10年。胰腺MR增强提示：胰管扩张伴多发结石，胰腺萎缩明显，提示慢性胰腺炎。在排除禁忌证后于12月21日行“腹腔镜胰十二指肠切除+胰体尾+脾脏切除”术，术中出血600ml，输血浆580ml，术后诊断：胰管扩张并多发结石、慢性胰腺炎。术后安返病房，返回病房时带入胃管、鼻肠营养管、胆肠前吻合口引流管、胆肠后吻合口引流管、脾窝引流管、导尿管。术后第1天D-DI 10.87μg/mL，行双下肢彩超提示：双下肢深静脉血流通畅。术后第1天行TPN营养支持，术后第4天拔除胃管，改为TPN联合肠内营养支持，其间血糖最高为17.2mmol/l，每次予临时皮下注射胰岛素，术后第13天，血小板为714x10⁹/L，排除禁忌证后予口服阿司匹林0.2gQD。术后第14天，患者出现胸闷气促，伴明显乏力，查体瞳孔对光反射灵敏，等大等圆，无口角歪斜，左上肢肌力2级，左下肢肌力2级，右侧肢体肌力3级，四肢感知觉正常，反应稍有迟钝，回答欠准确，无法对时间及地点定位，心率100次/分，呼吸28次/分，氧饱和度下降至84%，面罩8l/min吸氧下血氧饱和度为88%，改用储氧面罩血氧饱和度维持在92%左右。呼叫我院RRT，考虑脑梗死，由于2周内行TP，存在溶栓禁忌证，不予溶栓。2小时后患者意识模糊呼之不应，口角歪斜，四肢抽搐，肌张力高，储氧面罩使用下经皮血氧饱和度下降至63%，改为呼吸皮囊辅助呼吸血氧饱和度逐渐上升至96%，同时呼叫抢救小组，考虑两侧额叶及右顶叶脑梗死病情危重予转监护室。入监护室后，在充分补液的基础上，丙戊酸钠使用预防癫痫，比拉西坦针改善脑代谢，阿托伐他汀降血脂稳定斑块，阿司匹林抗血小板聚集，维生素B1营养神经，瑞代经鼻空肠营养提供热量，每日康复锻炼。术后第21天，患者转回专科病房对症治疗逐渐好转。患者于术后第32天康复出院。

2  护理

2.1脑卒中后癫痫的预见性护理，预防其再次发生

脑卒中继发癫痫的患者发病时呼吸道内分泌物会明显增加，致使反射反应减弱，出现意识模糊的情况，不能将呼吸道内分泌物顺利排出，容易引起呼吸衰竭等情况^[7]。该患者术后第14天发生脑卒中后癫痫时，出现意识模糊呼之不应，口角歪斜，四肢抽搐伴肌张力高，储氧面罩使用下经皮血氧饱和度下降至63%，再次改为呼吸皮囊辅助呼吸后血氧饱和度逐渐上升至96%，同时立即呼叫抢救小组。对此我们在密切监测病情变化的基础上，及时使用呼吸皮囊辅助患者呼吸，通过吸痰管将呼吸道内的分泌物清除干净，以保证呼吸道通畅。协助呼吸师床边进行气管插管，以预防患者缺血与缺氧而导致不可逆性的神经损伤。癫痫发作时四肢抽搐伴肌张力高，立即将患者头部偏向一侧，同时将衣领解开，还将压舌板放置在患者口腔中，以预防咬伤自己。遵医嘱使用丙戊酸钠泵注，用药期间密切监测患者的各项生命体征、意识的改变、症状有无缓解。10分钟后患者意识逐渐恢复，查体瞳孔对光反射恢复，左上肢肌力2级，左下肢肌力2级，右侧肢体肌力3级。为进一步治疗转入监护室，其间密切观察生命体征，全面评估患者肢体功能、皮肤、意识状态、神经反应、循环系统、呼吸系统等方面，定时监测血糖、血小板、感染指标。为避免窒息予禁食，采取通过鼻空肠营养管鼻饲瑞代的方式，观察用药期间观察有无药物的不良反应。保持病房温度22～24℃，湿度为40%～60%、空气流通，床边备负压吸引装置、吸痰管及压舌板。采取经鼻空肠营养管鼻饲营养方式，并重视体位的摆放，防止吸入性肺炎和误吸。治疗期间患者可能发生负性情绪，关注患者的心理变化，实施语言和肢体的鼓励，帮助患者建立治疗疾病的信心，进而提升患者的依从性。考虑到脑卒中及癫痫发作的反复性，同时做好患者及家属的脑卒中及癫痫的预防和识别的健康教育，并及时告知医护人员。一旦发生，启动我院的脑卒中应急救治流程。

2.2预防深静脉血栓的发生

研究表明，接受脾切除术患者术后静脉血栓的发生率高于非手术患者，故术后积极防治静脉血栓意义重大^[8]。因绝对卧床，血栓发生概率增加,根据患者当前情况,出血风险高,禁忌药物抗凝,选择合适的血栓预防措施尤为重要^[9]。该患者术前血小板正常，凝血功能正常，根据术后持续动态监测结果，血小板呈上升趋势，于术后第14天达到峰值816x10⁹/L，D－二聚体也明显高于正常，提示患者体内存在高凝状态。此外该患者术后深静脉血栓塞症的风险评估（Caprini评分）为7分，属于高危人群。由于术后出血风险高，在平衡出血风险和预防血栓的发生之后，前期选择的预防血栓措施为弹力袜和间歇充气加压装置，术后第13天口服阿司匹林0.2gQD预防血栓。弹力袜每日穿戴时间为18h以上，在患者能耐受的情况下，弹力袜尽量24h穿戴；间歇性充气加压装置压力为50mmHg，每日一次，每次30min。术后每12h观察双下肢的颜色、皮温、足背动脉搏动情况、以及有无疼痛、单侧肢体肿胀的症状，并测量髌骨上15cm和髌骨下缘10cm的周径。同时鼓励患者和家属参与深静脉血栓的防范，一旦有四肢肿胀感立即告知医护人员。经过每班内落实预防深静脉血栓的措施，患者在住院期间未出现下肢深静脉血栓。

2.3规范围手术期血糖的管理，预防高低血糖的发生

与一般的外科手术相比，胰腺疾病手术不同程度地损伤胰腺的内外分泌功能，所以血糖的管理问题更为突出。围术期血糖紊乱不利于胰腺切除患者的预后和临床结局，使感染、出血、胰瘘甚至死亡等严重并发症的发生风险增加^[10]。胰腺属于消化道器官，主要功能是分泌消化酶帮助消化，以及制造胰岛素控制血糖^[11]。因此，在围手术血糖的管理方面，多次请分泌科会诊。入院时糖化血糖蛋白为8.5%，术前内分泌科会诊意见是适当运动改为门冬胰岛素30针早晚12-10u皮下注射，停用格列苯脲改为阿卡波糖50mgTID口服，监测空腹+三餐后2h+睡前+3am血糖，以预防低血糖的发生。术前一日保持常规糖尿病饮食，术日00:00开始禁食，增加监测血糖的频率，每4小时监测一次血糖，采用葡萄糖－胰岛素－钾联合输入补液，加强与手术室的衔接，术后回病房后即刻监测血糖，以保障患者的安全。术后尽早过渡到肠内营养，并选用糖尿病患者适用型营养液瑞代。发生脑卒中后癫痫后，为防止误吸予调整为禁食状态，持续瑞代鼻饲，血糖控制欠佳，最高为17.2mmol/l。内分科会诊建议在每日甘精10u皮下注射的基础上，给予临时胰岛素皮下注射。病情稳定后开放饮食，胰岛功能不佳，血糖波动大，建议在原来的基础上德谷胰岛素三餐前3u皮下注射，护士加强糖尿病患者的自我管理的健康教育，监测空腹+三餐后+睡前+0300的血糖，以预防低血糖的发生，出院前餐后血糖控制在7-8.2mmol/l之间。

2.4个性化的营养支持

通过体重指数和营养风险筛查2002的方式进行营养风险评估，同时动态监测白蛋白的指标。该患者住院期间体重指数最低为18.1，营养风险筛查2002评分为 4分，白蛋白最低为19.6g/L，存在营养不良的风险。联系营养科会诊，根据患者的代谢及炎症状态能制定个体化的营养治疗方案并及时调整，按照每天总热量104-126 kJ/kg计算。患者术后第1天至术后第3天，予输注肠外全营养混悬液，总热量约6100 kJ/d，蛋白质90 g/d，糖类占总热量的45%~60%，脂肪占总热量的25%~35%，并添加微量元素。术后第4天，经鼻空肠营养管泵入瑞代500ml，速度为20ml/h，并使用加热器加热使温度控制在37℃，每班内评估肠鸣音情况，以及有无腹泻、腹胀、恶心等肠内营养液不耐受症状的发生。术后5天以后渐进式增加泵注速度，瑞代营养液每日最大量1500ml，并调整肠外全营养混悬液的能量。术后第7天患者改为流质饮食，指导患者少量多次、清淡易消化的饮食原则，并每日三次餐中口服米曲菌胰酶片，其间白蛋白最低为19.6g/L，予25%白蛋白静脉滴注，根据营养科建议，予通用型营养液每日200ml口服。术后第14天因意识模糊床边气管插管后转入监护室，故改为全肠外营养，等意识清醒后，经鼻空肠营养管鼻饲瑞代每日1000ml。同时关注电解质的情况，术后患者血钾浓度3.76-5.12mmol/l，血钠浓度134-146mmol/l。最终患者出院时体重指数为19.8，白蛋白为36.7g/L。

2.6早期康复锻炼减少并发症

研究表明，科学有效的早期康复功能训练对改善患者预后及肢体功能有重要的价值。待病情稳定后，康复医学科根据的病情予以个性化的座位平衡训练，双下肢肌力训练（股四头肌为主）联合低频电刺激肌肉收缩的康复训练，以床上的主动运动为主。指导患者每天早中晚三次呼吸功能锻炼，责任护士在雾化治疗后协助其进行咳嗽咳痰。指导并协助患者肢体运动包括，踝关节背伸、屈髋屈膝、直腿抬高、髋内收外展的肢体训练，每天2次，每次10分钟。指导陪护者不定时对患者进行患侧肢体的按摩、屈肘和屈膝。一周后患者坐位平衡能力由2级提升至3级，肌力由3级提升至4级，患者可自行完成刷牙洗脸等日常活动，住院期间未发生跌倒、坠床等意外事件。

2.7加强病情的观察，预防出血和胆漏的发生

一项欧洲的前瞻性多中心研究显示，TP术后主要的并发症为出血和胆漏，二者发生率分别为4%和6%^[12]。①护士每小时评估患者的心率、脉搏、血压，每班内记录尿量及颜色，评估引流管的颜色、形状和引流量，如有异常，以及汇报医生。②早期识别胆漏的发生，通过引流管的颜色的识别结合引流液体液淀粉酶的数值进行判断，术后常规使用派拉西林抗炎，生长抑素抑制消化液的分泌。③患者如出现腹痛时慎用止痛药，评估疼痛部位和性质、有无腹胀、腹膜刺激征的发生，在排除出血及感染原因后对症使用止痛药物。患者本次住院期间未发生出血和吻合口瘘的症状。

2.7开展出院准备服务

实施出院准备服务，可保证患者在不同居住场所间接受照护的连续性，提高患者出院准备度，降低患者再入院率^[13]。鉴于脑卒中后癫痫的发病的反复性，在出院前3天进行出院的相关指导。尽量避免情绪激动，保持心情舒畅，避免重体力劳动，适当进行康复锻炼，饮食方面要清淡，提升自身的免疫力。在新冠疫情期间，做好个人防护，保持室内通风，加强个人卫生，勤洗手，出门佩戴口罩，避免去人群密集的公共场所。最后，做好患者及家属的脑卒中后癫痫的预防和识别的健康教育。出院当天，患者及家属能说出以上注意事项。

3 小结

    随着外科技术的发展，全胰切除联合脾切术可有效避免严重胰瘘导致的严重并发症，但其手术的复杂系数和难度系数对我们的护理提出更高的要求。在多学科协作和严密观察病情的基础上，护士还要脑卒中后癫痫的预见性护理，预防其再次发生；预防深静脉血栓的发生；规范围手术期血糖的管理，预防高低血糖的发生；个性化的营养支持；尽早康复锻炼减少并发症；开展出院准备服务。落实好每一个环节，才能减少并发症的发生，帮助患者早日康复回归社会。

参考文献

[1] 洪德飞. 胰十二指肠切除术[J]. 人民卫生出版社，2014.

[2] 张智佳，陈华，李乐，等. 全胰切除术的研究进展[J]. 中华胰腺病杂志， 2018, 18(2):4.

[3] 禹亚彬，宋研，陈亚，等. 腹腔镜脾切除术后抗凝治疗预防门静脉系统血栓的Meta分析[J]. 中华肝胆外科杂志，2018, 24(5):3.

[4] 尉鹏，夏清华，唐学虎，等. 腹腔镜脾切除治疗脾亢术后并发门静脉系统血栓形成危险因素分析[J]. 现代中西医结合杂志，2018, 27(34):4.

[5] Sarfo FS, Akassi J, Obese V, Adamu S, Agbenorku M, Ovbiagele B. Prevalence and predictors of post-stroke epilepsy among Ghanaian stroke survivors. J Neurol Sci. 2020;418:117138.

[6] 俞群, 林吒吒, 王爽, 明文杰, 吴方. 癫痫发作期护理评估内容的构建[J]. 中华护理杂志, 2022, 57(14): 1709-1716.

[7] 景丽. 综合护理干预应用于脑卒中继发癫痫的护理效果[J]. 中国医药指南, 2020, 18(4):2.

[8] 汪功理，郑少华.腹腔镜脾切除后门静脉系统血栓形成早期预防与治疗对策[J].血栓与止血学，2022,28(01):95-97.

[9] 赵巧梅, 黄冰瑛, 柴佩飞,等. 1例冠心病患者行肝胰十二指肠切除术后并发假性动脉瘤的护理[J]. 中华护理杂志, 2022, 56(12):1835-1838.

[10] 崔蕾，刘玲珑，王剑剑，等. 胰腺切除患者围术期血糖管理的最佳证据总结[J]. 中国全科医学，2022, 25(9):7.

[11] 章欣欣， 陈丽光. 1例全胰切除术后反复低血糖患者的护理[J]. 当代护士：中旬刊， 2022, 29(3):3.

[12] Latenstein AEJ, Scholten L, Al-Saffar HA. Clinical Outcomes After Total Pancreatectomy: A Prospective Multicenter Pan-European Snapshot Study. Ann Surg. 2022 Nov 1;276(5):e536-e543.

[13] Branowicki P M ,  Vessey J A ,  Graham D A , et al. Meta-Analysis of Clinical Trials That Evaluate the Effectiveness of Hospital-Initiated Postdischarge Interventions on Hospital Readmission[J]. J Healthc Qual, 2017, 39(6):354.

葛瑶，女，汉，安徽宿州，1994.12.30，蚌埠医学院，本科(研究生在读)，护师，慢性病管理及围手术期管理，浙江省杭州市，310009