高血压和糖尿病使得社区慢性病管理环节的重要项目，而健康管理工作绩效考核作为区域考核的重点，可从现实状况上整体改善区域慢性病管理效能^[1]。此次研究特就2020年怀柔区高血压和糖尿病患者健康管理工作绩效考核结果通报如下：

1、材料和方法

怀柔区社管中心利用2020年10月14日-20日4天时间开展了高血压和糖尿病患者健康管理年终工作督导考核；工作绩效考核通报中，针对指标完成情况、存在的问题、整改建议等进行通报。

2、结果

2.1整体控制情况

全区共管理高血压患者33145人，健康管理指标完成率105.79%，杨宋、怀北、汤河口未完成指标任务；全区共管理2型糖尿病患者12155人，健康管理指标完成率93.5%，未完成指标的有龙山、怀北、琉璃庙、庙城、喇叭沟门、桥梓、渤海、北房、杨宋、雁栖、汤河口、怀柔镇。怀柔区：高血压控制率50%，达标；糖尿病控制率40%，不达标。

2.2高血压患者健康管理

高血压患者健康管理：规范管理率70%，抽查10份高血压病例，不真实3例，居民否认在当日就诊，真实不规范1例，随访频次不达标，真实且规范6例；血压控制率50%，达标。   

2.3 2型糖尿病患者健康管理

糖尿病患者健康管理：规范管理率60%，不规范4例：其中2份不真实；不规范为未完成年度体检。有效份数10份，血糖控制率40%，未达标。

3、讨论

高血压和糖尿病患者健康管理工作中，对区域健康管理而言至关重要。应《国家基本公共卫生服务规范》管理，针对依从性好的患者整合慢病管理与家医签约服务、门诊等无缝衔接；强化对患者的健康管理宣传，提高居民对糖尿病健康管理的认识及管理依从性；强化慢病患者健康管理与日常诊疗相结合服务模式；开展年度体检服务，加强监督管理力度等方法，为后续持续改进国家基本公共卫生服务项目提供了依据^[2]。

相关学者在本论题的研究成果表明，签约前、后原发性高血压病患者血压控制率提高16.4%，高血压病合并糖尿病患者血糖控制率提升17.1%；重点人群社区卫生服务利用率，家医服务签约率、首选社区就诊率、血压控制率、血糖控制率及健康素养等较签约前均显著上升，患者慢性病知识、慢性病防治态度、生活方式等达标率以及血压、血糖控制率均显著提高^[3]。基本公共卫生服务项目效果显著，应进一步理顺体制机制，在注重真实性、提高满意度、关注获得感和确实提升项目实施效果上下功；结果表明，2012年、2014年和2016年晋城市高血压和糖尿病患者规范管理率、血压(血糖)达标率、真实性、满意度和知晓率逐年提高，但糖尿病健康管理率、血压(血糖)达标率和规范管理水平仍有待于进一步提高^[4]。现场考核高血压、糖尿病患者规范管理率与信息系统报表存在不符，部分项目实施效果未达到预期，信息系统没有起到应有的作用.应加强项目工作管理制度建设，完善项目绩效考核机制，同时建立人才管理和激励制度；期间，居民规范化电子档案建档率均已达到国家要求；高血压、糖尿病患者的健康管理率均未达到国家规范要求；年度报表统计出的高血压、糖尿病患者规范管理率均达标，由考核结果得出的只有2015年高血压、糖尿病患者规范管理率达标.2015年慢性病患者随访服务满意度为58.21％，档案真实率为87.50％^[5]。

    综上所述，慢性病患者健康管理存在着诸多问题，考虑与工作不规范、档案不真实、血压/血糖控制不佳、未规范管理、遵医行为较差；通过整改，对规范慢性病管理工作，提升绩效考核水平，具有重要的现实意义。

【参考文献】

[1] 刘海涛，李慧敏. 石河子市基本公共卫生服务项目绩效考核现状分析[J]. 兵团医学，2019(2):62-64.

[2] 常海明，陈静静，彭迎春. 京郊山区家庭医生签约服务区级与内部考核结果的差异分析[J]. 中华全科医学，2019，17(3):341-344.

[3] 韩琤琤，王凌云，何志宏，等. 基于医-护-助责任制的家庭医生签约服务新模式研究与推广[Z]. 北京市西城区德胜社区卫生服务中心. 2018.

[4] 王佩云，燕容容，吴双霞. 晋城市基本公共卫生服务慢性病患者管理绩效考核情况分析[J]. 中国初级卫生保健，2017，31(12):54-55，78.

[5] 周吉，农初师，谭雄燕，等. 基本公共卫生服务慢性病社区管理现状分析[J]. 中国慢性病预防与控制，2017，25(4):309-312.