项目名称:

不同口服水化剂量对预防全脑血管造影术后患者造影剂肾病的效果研究(合同编号:贵科攻2000022)

    造影剂肾病是全脑血管造影术后常见的并发症之一，不仅给患者带来痛苦，还会增加住院时间和医疗费用，甚至会造成患者死亡^[1]。口服水化治疗是预防造影剂肾病常用的方法，通过前期临床观察和文献分析发现，造影剂排泄高峰期为术后 3-6h^[2-4]，术后 3-6h 强化口服水化能预防造影剂肾病的发生。目前临床上绝大多数口服水化预防造影剂肾病的研究是在心血管介入治疗的人群中进行的，脑血管造影术后最佳口服水化剂量还处于探索阶段^[5-6]，医护人员全脑血管造影术后患者饮水量主要根据临床经验和主观臆测，缺乏客观量化依据^[7]。为此，为研究口服水化治疗时机选择对预防造影剂肾病的临床效果与价值，本次研究采取随机对照分析方法，将病例纳入时间段设置为2021年4月~2021年12月，将该期间内我院接收 全脑血管造影术 的住院患者共计320例作为研究对象，按照数字随机表方法进行分组，组别设置为A组、B组、C组、D组，对比不同口服水化剂量对造影剂肾病的影响，取得确切结论，现汇总并报告如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

本次研究采取随机对照分析方法，将病例纳入时间段设置为2021年4月~2021年12月，将该期间内我院接收 全脑血管造影术 的住院患者共计320例作为研究对象。纳入标准：年龄入选标准：（1）有介入治疗指征的患者；（2）年龄 18~90岁；（3）患者神志清楚；（4）术前血肌酐正常或仅轻度异常（血肌酐＜150μmol·L-1）。排除标准：（1）严重肝、肾功能异常；（2）严重心力衰竭者；严重高血压；感染性疾病；自身免疫性疾病；肿瘤患者；凝血功能障碍；甲状腺功能异常；（3）术前2周和研究期间使用肾毒性药物；（4）碘对比剂过敏者。按照数字随机表方法进行分组，组别设置为A组、B组、C组、D组，各组平均纳入80例患者。A组中，男性患者共45例，女性患者共35例，患者年龄在18~90周岁范围内，平均年龄为（58.15±3.27）岁；B组中，男性患者共44例，女性患者共36例，患者年龄在18~90周岁范围内，平均年龄为（58.08±3.19）岁；C组中，男性患者共43例，女性患者共37例，患者年龄在18~90周岁范围内，平均年龄为（58.06±2.88）岁；D组中，男性患者共45例，女性患者共35例，患者年龄在18~90周岁范围内，平均年龄为（58.06±3.15）岁。四组患者就一般资料进行对比，无显著差异，P＞0.05，有可比性。

1.2 方法

A组总饮水量为1500.0ml，术后1h~3h饮水量为300ml/h，术后4h~6h饮水量为200ml/h；B组总饮水量为2000.0ml，术后1h~2h饮水量为400ml/h，术后3h~6h饮水量为300ml/h；C组总饮水量为2500.0ml，术后1h饮水量为500ml/h，术后2h~6h饮水量为400ml/h；D组总饮水量为3000.0ml，术后1h~6h饮水量为500ml/h。由护理人员指导患者饮水，做好解释宣传工作，告知患者饮水对加速造影剂排泄以及保护肾功能的重要意义，争取患者合作。

1.3 观察指标

    对比如下观察指标差异：（1）造影剂肾病发生率；（2）术后 24 小时每组患者尿潴留的发生率、呕吐发生率、腹胀发生率；（3）术前 1 日、术后第3日抽血监测血肌酐变化情况。

1.4 统计学分析

按照观察指标统计处理研究数据，计量资料的表示方式为均数（Mean Value）加减标准差（Standard Deviation）()，计数资料的表示方式为%。研究中的数据按照要求录入到专业统计学软件中，即SPSS25.0。以软件处理分析数据，比较检验各组数据，计量资料以t值比较，计数资料以 X²比较，结果P＜0.05，表示具有统计学意义。   

2 结果

2.1 造影剂肾病发生率

    各组造影剂肾病发生率对比如下表（见表1）所示。结合表1，A组造影剂肾病发生率为8.75％（7/80），B组造影剂肾病发生率为1.25％（1/80），C组造影剂肾病发生率为10.00％（8/80），D组造影剂肾病发生率为11.25％（9/80），B组造影剂肾病发生率显著低于其他三组，差异显著且有统计学意义（P＜0.05）。

表1：各组造影剂肾病发生率对比表

2.2 不良反应发生率

    各组术后 24 小时每组患者尿潴留的发生率、呕吐发生率、腹胀发生率对比如下表（见表2）所示。结合表2，A组各类不良反应总发生率为11.25％（11/80），B组各类不良反应总发生率为2.50％（2/80），C组各类不良反应总发生率为20.00％（16/80），D组各类不良反应总发生率为21.25％（17/80），B组各类不良反应发生率显著低于其他三组，差异显著且有统计学意义（P＜0.05）。

表2：各组不良反应发生率对比表

3 讨论

脑血管病在世界范围内 60 岁及以上人群中居死因第 2 位，15~59岁人群中居死因第 5 位^[8-9]。近年来，脑血管病已在我国跃升为死因首位，且脑卒中是急性脑血管事件，并迅速出现局限性或弥漫性的脑循环功能障碍，具有高患病率、高致残率、高死亡率、高复发率及高负担五大特征，是全球第二大、中国第一大致死性疾病，严重威胁人类健康。脑血管病发病后的早期诊断和治疗是能否达到最好救治效果的关键^[10-11]，对改善患者预后和降低致残率起着至关重要的作用，早期诊断和预防脑血管病可以提高患者疗效并减少并发症，最大限度地提高患者的日常生活活动能力，改善患者的生活质量^[12-13]。缺血性脑血管病一旦出现明显的肢体瘫痪、失语等症状时,时间超过3小时~6小时，治疗效果就比较差。早期治疗的目的，就是提高治愈率，减少病死率，减少致残率。

影像学检查在脑血管疾病的早期诊断和正确治疗上发挥着重要的作用，可以快速判断患者有无脑出血、脑梗死。目前，诊断脑血管疾病影像诊断方法有：颈部动脉彩超、头颅 CT 扫描、经颅多普勒超声(TCD)、头颈部 CT 血管造影(CTA)、头颅 MRI 检查和全脑数字减影血管造影（Digital subtract angiography DSA）等检查。CT 检查能够迅速、准确地发现出血，是脑血管疾病的首选影像学检查方法。MRI 检查不紧能够早期发现脑梗死，还能够提供脑血流灌注、组织代谢等功能信息，对脑血管疾病的早期诊断、鉴别诊断有重要价值^[14-15]。近些年来，虽然血管彩超、CT 血管成像以及磁共振血管成像等无创性脑血管检查技术得以不断的创新和发展。但是在脑血管方面还没有一种检查方式能够像 全脑血管造影术 一般全面、清晰、动态地反映脑血管病变的位置以及严重程度。全脑血管造影术 通过数字化处理保留了血管影像，能够清晰显示自主动脉弓至整个颅内各级血管及其分支的位置、形态等，其准确性、敏感度、特异度均较无创性检查手段高，使临床医师全面了解和判断脑血管疾病的可能原因、发病部位、病变程度，以便选择最佳的治疗方式，所以，全脑血管造影术 是多种脑血管疾病诊断的“金标准”，也是介入及相关手术治疗最终的术前标准。

造影剂导致肾脏损失称为造影剂肾病（contrast induced nephropathy CIN）是指血管内使用碘造影剂后 2d-3d 引起的不能以其他原因解释的急性肾功能损害。由于脑血管疾病发病率的增高，随之而来的是 造影剂肾病 逐年上升，已成为院内获得性急性肾衰竭的第 3 位原因，仅次于肾脏灌注不足、肾毒性药物。造影剂肾病 不仅延长患者的住院时间和加重其经济负担，而且使远期并发症发生率和死亡率增加。现在绝大多数 造影剂肾病 的研究是心血管介入治疗的人群中进行的，仍缺乏针对 全脑血管造影术 诊疗中造影剂导致 造影剂肾病 的资料和数据。目前，临床上公认对 造影剂肾病 预防最有效的手段是水化治疗。研究显示，应用造影剂后水化治疗较应用造影剂前水化治疗可以更有效预防 CT 血管成像检查患者 造影剂肾病 的发生。术后 3h 内强化饮水可减少冠状动脉介入术后患者造影剂相关肾损伤。并且，全脑血管造影术 与其他疾病造影介入术相比较，在造影剂进入体循环的方式、进入肾脏的比例、药物浓度、造影剂的使用剂量和患者自身危险因素等方面不尽相同，具有自身的特点。如何能更好地预防全脑血管造影术 术后造影剂肾病的发生，是临床医护人员面临的难题。本次研究结果显示：A组造影剂肾病发生率为8.75％（7/80），B组造影剂肾病发生率为1.25％（1/80），C组造影剂肾病发生率为10.00％（8/80），D组造影剂肾病发生率为11.25％（9/80），B组造影剂肾病发生率显著低于其他三组，差异显著且有统计学意义（P＜0.05）。A组各类不良反应总发生率为11.25％（11/80），B组各类不良反应总发生率为2.50％（2/80），C组各类不良反应总发生率为20.00％（16/80），D组各类不良反应总发生率为21.25％（17/80），B组各类不良反应发生率显著低于其他三组，差异显著且有统计学意义（P＜0.05）。分析认为，在强化CT 后 3h 内口服水化剂量 2000ml 可以加速造影剂在体内的排泄，缩短造影剂在体内的存留时间。检查后水化可促使肾脏内血管扩张，利用短时间内大量饮水会形成低渗稀释尿的作用，以达到增加尿量、防止肾小管内结晶形成的目的，从而减少造影剂毒性，降低造影剂肾病发生。本次研究中B组患者水化剂量为2000.0ml，进入体内的造影剂可立即得到稀释而降低粘度和渗透压，减轻造影剂引起的渗透性利尿，同时也提高了造影剂在体内时的有效血容量，加速造影剂排出。低渗造影剂碘海醇静脉注射后，于24 h内近乎百分之百以原形在尿液中排出，3 h内排出大部分代谢产物，所以要求患者在检查后3～4 h内保证足够的饮水量及尿量，以达到满意的临床效果。

     综上所述：口服水化治疗时机选择对预防造影剂肾病的临床效果影响显著，口服水化剂量 2000ml 可以加速造影剂在体内的排泄，缩短造影剂在体内的存留时间，对降低造影剂肾炎发生率，改善不良反应发生率，同时改善血肌酐水平有重要意义与价值。

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