引言

为贯彻落实习近平总书记“两个允许”重要讲话，2017年以来国家关于公立医院绩效管理改革的指导性意见相继出台，从2017年发布《关于开展公立医院薪酬制度改革试点工作的指导意见》开始，接着2019年发布《国务院办公厅关于加强三级公立医院绩效考核工作的意见》，再到2021年发布《关于深化公立医院薪酬制度改革的指导意见》，探索建立适应我国医疗行业特点的公立医院薪酬制度，实行科学有效的绩效管理势在必行。随着医改的持续深化和国家公立医院绩效考核的开展，通过科学的绩效考核自主分配收入。 因此，公立医院在内部管理中必须建立一套科学、合理的绩效考核方案，激发、调动医务人员积极性、主动性、创造性，既是顺应医改形势要求，也是公立医院内部发展的迫切需要。

一、原有绩效考核方案存在的问题及改革背景

我院于2016年元月起试行《以工作量为基础综合目标管理考核方案》，运行五年来，通过不断绩效回头看征求意见和逐步改进，对医院发展起到了一定的积极作用，业务总量得到持续提升，医院规模逐步扩张，学科建设不断加强。但是随着医院发展不同时期的需求变化，也凸显出局限性。

一是医保付费方式改革的加速。在深化医药卫生体制的改革的进程中，医保支付方式也在发生根本上的变化，在 2021年底由国家医保局举办的中国DRG付费大会上部署的《DRG/DIP支付方式改革三年行动计划》表明未来DRG/DIP将全面覆盖所有医疗机构，意味着 DRG 作为医保支付的重要手段，对医院的精细化管理运营带来新的挑战，主动转变思路，创新开展探索与之适应的绩效考评手段，维持医院的可持续发展必须提前规划； 

二是对疑难危重及新技术、新项目激励弱化，没有侧重于急危重症病人科室的绩效，只是侧重于科室的工作量，无法从绩效导向上体现医院的功能定位和发展方向，不利于病种结构调整；

三是成本管控不精准不到位，没有把临床科室医疗设备折旧、信息科设备资产等固定资产纳入到成本方案中，导致科室铺张浪费的购买大型医疗设备，而且医疗设备的利用率不高。不能体现医院“从规模扩张性向成本效益性转变”的医改要求；

四是绩效考核KPI指标设置顺应不了医院高质量发展，从绩效考核指标设定角度来看缺乏专项指标，各个部门岗位的工作性质、工作内容与工作强度存在明显差异，对所有部门岗位采取完全一致的绩效指标，无法客观评价医院职工的实际工作表现；指标重复，现有绩效考核指标体系混乱，部分指标的属性相似度高，或单项指标重复使用，难免出现绩效重复计算的问题。最终导致绩效考评结果缺乏足够参考价值，与实际情况不符。

因此，医院全面启动新一轮绩效改革，进一步建立健全以公益性及价值为导向的综合绩效考核评价体系，切实落实公立医院改革各项任务，提升医疗质量效率，以三级公立医院绩效考核为契机开展精细化管理，实现争创皖北医学中心的目标战略。

二、 基于价值为导向的绩效考核方案基本原则

一是公益导向、统筹兼顾、中西并重。适应公立医院改革要求，与公立医院管理体系、运行机制、价格管理、医保支付、人事管理、DRG付费相衔接。坚持中西医并重，合理建立符合医疗行业特点的公立医院薪酬水平；

二是预算管理，成本控制，目标导向。根据医院发展目标及财务年度预算，合理预测年度绩效总额，确保收支平衡的前提下，合理设定人员支出占业务支出的比重，根据“两个允许”要求，合理增加薪酬总量； 

三是按劳分配，价值评价，优绩优酬。突出工作量、服务质量、医德医风，体现多劳多得、优绩优酬。坚持劳动、知识、技术、风险、管理等要素，按贡献参与分配，对医疗服务项目进行价值评价，着力体现医务人员劳动劳务价值；

四是动态调整，有效激励，二级分配。动态调整医院薪酬水平,实行以职定责、以职定薪、责薪相适、考核兑现。合理调整内部薪酬结构,向关键岗位和紧缺岗位、高风险和高强度、高层次人才、业务骨干和作出突出成绩的医务人员倾斜。建立院科二级分配机制，充分激励，科室二级分配原则应与医院整体目标及管理保持一致，科室二次分配方案提交医院经管办统一监督执行。

三、基于价值导向的绩效管理方案设计与实施

（一）成立以医院党委书记、院长为主任，其他院级领导为副主任，主要职能部门负责人为成员的医院薪酬绩效管理委员会，主要职责：

1、组织实施医院绩效管理方案,决定绩效管理的重大事项,指导、督促职能部门和各级主管的考评工作；

2、听取各部门的初步评估意见和汇报；

3、纠正评估中的偏差,有效控制考评标准,推动绩效管理的深入开展；

4、仲裁员工申诉,做好解释工作,审核员工的大功大过事件,确保绩效考核的公平公正。

（二）成立由分管院长、财务科、经济管理办公室、人力资源部、办公室、医务科、护理部、医改办、医保办、门诊部、科研部、临床教学部、药事办、院感科、信息科、总支书记等组成的医院新一轮绩效改革领导小组，经济管理办公室主任任组长。

（三）绩效考核内容

根据本院的实际情况，重点考核工作绩效，突出岗位服务量、工作量、服务质量、行医风险、行为规范、技术能力、成本控制等方面的情况。根据考核侧重点不同，医院的绩效考核分配分为月度和年度绩效考核分配。

1、月度绩效考核分配侧重于科室工作量完成情况，体现成本控制、关键业绩层面的要求。

2、年度绩效专项考核奖励是对科室年度运行情况的综合考核，根据考评结果进行绩效奖励。包括科室及个人专项奖励。医院根据年度重点任务，确定考核项目，主要用于科教研及评优评先等方面的奖励。

（四）月度绩效奖金核算

设置以科室服务及工作量绩效考核为基础，成本绩效为抓手，目标绩效为导向，专项奖励绩效为补充的多维综合评价体系。与医院战略发展目标及月度质量考核指标相结合。业务科室实行临床、医技、护理各单元独立核算。核算单元共98个，其中：病区医师核算单元34个，病区护理核算单元31个，非病区护理核算单元8个，医技科室15个，门诊科室10个。

（五）月度绩效核算项目

1、服务量绩效：分为一般服务量绩效与个人服务量绩效，服务绩效采用人次指标进行，门诊人次、出院人次等测算出相关人次价值，通过服务人次的评价体现科室服务强度，鼓励提高提升服务量。其中，所有的个人服务量绩效全部统计到科室总绩效中，可以提供直接奖励给个人的奖励明细，作为二次分配时的依据。

2、工作量绩效：工作量绩效由HIS系统获取所有医疗服务收费项目及数据，依据系统内置价表系统，逐项进行基准点数对应，计算各临床、医技人员的实际付出及工作成果，主要考核执行数量。为体现不同医疗服务项目的风险、难度、成本消耗、人员消耗、时间消耗五个维度导致的工作量不同，引入RBRVS（以资源为基础的相对价值体系）点数的概念。

3、综合质量考评及KPI考核：结合国家相关政策和医院战略目标，建立基于效率、效益、质量、管理为导向的关键指标，并对指标设定目标值、权重及评分规则，KPI考核细则见表1。在制定绩效考核指标时，遵循目标分解的原则，由上至下，KPI指标设置在绩效考核中，对不同的考核指标设置不同的权重，KPI得分将运用在一个月度绩效中。KPI指标可根据年度医院战略目标及管理需求年度调整。

表格1：临床科室KPI考核指标

4、绩效核算成本及成本绩效：根据科室运营过程中消耗的合理成本，以基期核算单元的有效收入及实际可控成本为基准，设定成本控制率。领用时按照使用科室代码计入相关科室成本。鼓励科室控制材料与成本支出，降低单位医疗成本。可控成本由各相关部门实行领用和使用的监督与控制，可控成本项目包括总务科成本、医疗设备科成本、人力成本、信息科成本等。

5、专项绩效：根据医院工作重点确定的内容，由院长办公会及党委会审议，确定专项绩效项目，专项绩效分为月度专项绩效及年度专项绩效。月度专项绩效主要用于日常业务工作管理需要的奖惩，包括但不限于：医务、质控、宣传、监察、医保、质控、保卫等职能部门根据相关管理目标需求设立的工作奖励及处罚的绩效。

（六）年度绩效奖金核算

医院年度绩效总额预留X%，用于年度专项绩效发放，薪酬管理委员会根据本年度计划完成情况、财务状况、个人特殊奖励、科室效益贡献占比、科主任年度目标考核等，提出本年度结余考核绩效的具体额度及分配项目。绩效工作组负责计算个人、科室年度贡献积分，核定积分点值，报院长办公会及党委会讨论通过后，最终确定分配结果。年度专项绩效主要包括有以下几个方面：                                                            

   1、科研教学

由科研部及临床教学部制定相关考核方案，绩效管理委员会制定奖励标准，直接奖励到个人或科室。

2、新技术新项目

凡是本院、本科室未开展的项目，无论国内外或其他单位是否实施，均属新技术、新项目范畴。此处所指新技术项目是指成熟、适用、先进，在预防、诊断、治疗、护理、康复等工作中有明显社会、经济效益，填补院内空白，符合知识产权要求的新技术、新项目。由科室自主申报下一年度即将开展的新技术、新项目名单，交由医务科或护理部统一审核并上报绩效管理委员会进行终审。综核通过后的新技术、新项目按次激励。

3、中医适宜技术

中医适宜技术通常是指安全有效、成本低廉、简便易学的中医药技术。由科室自主申报下一年度即将大力发展的中医适宜技术名单，交由医务科统一审核并上报绩效管理委员会进行终审。审核通过后的新技术、新项目按次激励。

4、年终评优、评先

根据医院年度目标设置的对科室或个人，在医院综合目标管理方面做出突出业绩及贡献的，设置的年终一次性奖励。

四、绩效改革方案取得的成效

2023年1月份新方案实施后提升医疗服务效率、优化病种结构、控制医疗成本、调动医师积极性等方面产生良好效果。

（一）有效提升医疗服务效率

方案实施后，各项医疗数据都在同比增长，门诊人次同比增长12.60%，出院人次同比增长34.97%，病床使用率同比增长41.64%，手术量同比增长13.26%，其中四级手术量同比增长19.35%，微创手术量同比增长31.97%。可见基于价值导向的绩效考核方案能充分调动医师积极性，使各项医疗服务效率指标趋势向好。

（二）加强成本控制，优化收入结构

  药耗零加成和医保支付方式改革使医院高度关注医疗费用结构，新绩效方案能够引导临床医疗行为，提高了医疗有效收人（不含药品、耗材）占医疗收入比例，药占比从2022年的16.67%下降到2023年的15.38%，逐步提高医院收人的“含金量”。

新方案对医用耗材的管控也取得较好成效，2023年医疗收入增长17.32%，耗占比从2022年的22.61%下降到2023年的18.15%，人员经费支出2023年每月始终维持在40%以上，远远超过国家要求的35%，在业务收人稳步增长的同时有效控制医疗成本、提升了绩效水平。

五、存在问题的思考

1、绩效考核工作是一项不断完善和优化的工作，绩效考核不断趋于合理是的绩效考核的终极目标。如何在绩效大盘一定比例的预算控制下，把绩效总额合理的分配在各临床、医技、行政科室的权重，并保障医、护、技、行之间的权重合理，还要起到绩效杠杆的激励作用，这是绩效合理设置的难点问题；

2、工作量点数在医护之间分配是绩效核算激励机制的重点问题，划分的不合理，将会在一定的程度上起到反向作用，造成医护之间的矛盾，从而阻碍医院的工作开展，进而会影响医院经济的运行。一项工作的开展取决于医护的协同合作，如何划分一项工作在医护之间的参与度，需在通用项目、同类科室及特殊科室等不同核算单元进行不同性质的划分，达到工作绩效激励，需经过项目的共性问题及特性问题的深入临床中的调研及数据的测算，做到合理设置，有效激励；

3、固定绩效与工作绩效的权重的合理性也是一直值得探讨的问题之一，绩效核算的方案除了根据工作量指标的定量指标核算，还有一部分的定性的固定值指标的权重划分为多少更合适，有利于促进医院管理及科室的激励发展也是后期值得研究的问题。

 参考文献：

[1]冯倩.基于RBRVS和KPI 的公立医院医师绩效考核方案设计与探讨[J].经济师，2023（06）:219-222.

[2]黄晓春，陈俊杰，操礼庆.公立医院预算-成本-绩效一体化：逻辑分析与实施路径[J].卫生经济研究，2022（12）:64-71.

[3]卢泓，曾超颖.基于目标与关键成果管理的公立医院绩效管理研究[J].卫生经济研究，2023（08）:81-85.

第一作者简介：张晓春，（1971年04月17日），女，汉族，会计师，研究生，蚌埠市第三人民医院经济管理办公室，研究方向：财务管理方向。

通讯作者简介：李静， (1991年09月12日)，男，汉族，安徽蚌埠市,助理工程师,本科,蚌埠市第三人民医院经济管理办公室,研究方向:医院经济管理.