一、前置胎盘

胎盘是妊娠期连接母体和保护宫内胎儿的独特器官，传统理论认为子宫胎盘是无菌的，但科学家们在胎盘中发现了微生物群，并证实了胎盘中存在自己特定的微生物群，颠覆了传统“子宫胎盘是无菌”的观念，这些菌群可能对胎儿免疫系统的形成及一生的健康有着重大影响。Andrews等^[1] 研究发现非孕子宫内膜上皮细胞上住着一群与无症状的细菌性阴道炎相关的微生物群，由宿主感染引起的炎症反应，会引起人体“共生菌群”的原生态环境改变从而致病，胎盘微生物的群落结构可能与长期产前感染相关联，并与早产相关。胎盘正常附着于子宫体部的后壁、前壁或侧壁。前置胎盘即胎盘种植于子宫下段或覆盖于子宫颈内口上。前置胎盘的表现是在妊娠中期至晚期可以出现轻微直至严重的阴道出血，前置胎盘患者细菌经阴道上行侵入靠近宫颈外口的胎盘剥离面，多数孕妇因反复失血而导致贫血、免疫力下降，容易发生孕期及产褥期感染，治疗性早产率高，低体重出生率高。长期的产前感染可能导致胎盘微生物群落结构改变，引起“共生菌群”的原生态环境改变从而致病。临床工作中发现前置胎盘患者的新生儿存在比较严重的宫内感染情况。徐颂周等^[2]研究发现前置胎盘出现早产并宫内感染比例高达19.1％，仅次于胎膜早破。2009年Park等认为前置胎盘且胎膜完整者中19.0％存在胎盘炎症，16.7％存在羊膜内炎症，前置胎盘是造成新生儿感染的主要因素之一，前置胎盘早产儿出现感染症状则以肺部感染为主，需要机械通气患儿高达三分之一。

对于孕周小于34周的前置胎盘伴出血的患者，临床上常规会根据阴道出血的情况，在积极保胎的同时会给予广谱抗生素治疗预防感染的发生，同时检测相关感染指标，以期待更早期发现宫内感染的可能，但是即便临床医生高度警惕宫内感染发生的可能性，患者的血系列、阴道分泌物、支原体衣原体及细菌培养等均未提示异常，且无发热、心率升高等感染表现，择期行剖宫产终止妊娠后，仍然可能出现新生儿因肺部严重感染导致出生后不足72小时死亡的情况，说明常规培养及检测方法对前置胎盘患者胎儿宫内感染致病因素的循证相对困难。

二、细菌L型

目前研究认为细菌仍然是宫内感染的首要病原体，细菌感染也是导致新生儿死亡的重要原因，细菌L型是细菌在体内外受到各种直接、间接损伤细胞壁的理化和生物因素的影响其细胞壁受到破坏或合成受阻而转化成一种细胞壁缺失或缺陷的细菌，其可躲避抗生素和机体免疫细胞，导致感染性疾病反复发作、持续存在。常规细菌培养中常检测不到细菌L型，耽误治疗。自1935年Klieneberge首次发现念珠状链杆菌L型之后，迄今为止，几乎所有的细菌、螺旋体和真菌中都发现L型的存在，过去一般认为有致病性的细菌变为L型菌后即不致病，目前大量资料证明L型菌的形成主要与长期大量应用抗生素有关，且仍具有致病性，其致病性常与细胞壁残留与否，原生质对机体产生有害物质的多少及机体的免疫状况有关,由于L型菌细胞壁的缺陷，造成种种生物学性状的改变如形态染色、培养特性和耐药性等改变，导致临床症状不典型，往往使临床上难以及时做出正确的诊断和治疗。L型菌在临床上可引起各种类型的感染，其临床症状轻重不一，病程迁延，全部病例均使用过抗生素^[3]。滥用抗生素是诱导形成L型菌的因素之一。

三、细菌L型与前置胎盘伴出血孕妇宫内感染的关系

基于细菌L型与长期应用抗生素有关，对抗生素的耐药性，感染后临床症状不典型，肺部感染比例最高，且临床症状轻重不一的特点，以及前置胎盘伴少量阴道流血患者积极预防感染，监测感染指标正常，无感染症状仍出现宫内感染及围产儿严重不良结局，且多表现为肺部感染的情况，推测细菌L型与前置胎盘孕妇胎儿宫内感染两者之间存在关联性。笔者通过进一步试验证实了细菌L型与前置胎盘伴出血孕妇宫内感染的关系，对前置胎盘伴出血孕妇外周血和阴道分泌物进行细菌L型培养，手术中分别取胎盘脐带组织、新生儿脐带血及外周血进行细菌L型培养。记录母亲年龄、体重、胎产次、合并症以及手术前抗生素使用等情况，同时记录子代孕周、体重、肺炎感染率、抗生素使用、合并绒毛膜羊膜炎等情况，对比孕妇情况及子代结局，进行母婴临床资料和细菌L型检出结果的相关性分析。初步发现细菌L型会引起前置胎盘伴出血孕妇机体炎症反应加重，增加宫内感染及不良妊娠结局的发病率。高危因素主要有阴道出血时间长、孕期反复使用过抗生素，合并妊娠糖尿病、免疫系统疾病等。病例特点与细菌L型微生物学特点相符，可针对高危因素进行干预，改善妊娠结局。结果提示，提高高危人群免疫力，均衡营养适当活动，减少不必要抗生素的使用，对于减少L型细菌的感染起到根本的作用，对于前置胎盘伴出血孕妇通过细菌培养准确诊断，进行针对性治疗，可减少并发症并改善预后。

参考文献：

[1]  Andrews W，Hauth JC，Cliver SP，et al． Association of asympto-matic bacterial vaginosis with endometrial microbial colonizationand plasma cell endometritis in nonpregnant women［J］．Am J Ob-stet Gynecol，2006，195(6)：1611-1616．

[2] 徐颂周，胡晓艳，赵方等.早产儿宫内感染的影响因素及临床特征分析［Ｊ］.中国中西医结合儿科学,2020,12(2)180-182.

[3] 孙解生，王建华，崔先念.350例L型细菌感染的观察[J].当代医师杂，1998,13(7):37-38.