中图分类号：R473

肝脏弹性检查是利用超声技术进行特殊的一种检查方法，年轻人皮肤弹性好是因为其压缩度或者伸展度良好。对于肝脏弹性，弹性越大越好，如果弹性差，说明其纤维化多，就会影响其功能。因此临床有一种方法是通过测量肝脏弹性来了解肝脏功能。这种弹性检测方法是利用低频超声技术检测，其数值用千帕表示。其一般在0-7.5kpa，数值越高说明肝脏弹性越差，弹性越差意味着纤维化程度越重。如果到肝硬化的程度，说明弹性更差，弹性指数会更高，一般超过12.5kpa。所以可以用超声这种仪器设备来检查肝脏弹性，从侧面了解肝脏纤维化和硬化程度。FibroScan已成为目前全球最先进的无创肝纤维化诊断与评估仪器，大大提高了患者肝纤维化和肝硬化的检出率。肝脏弹性测定可以预测肝脏的纤维化程度、肝脏炎症活动度以及肝硬化风险。其预测价值在临床实践中已经得到证实。我国抗病毒治疗指南推荐，对于有肝纤维化或肝硬化危险因素的患者，抗病毒治疗前需行肝脏弹性检测。 在抗病毒治疗过程中，若肝功能和肝脏弹性检测无明显改善或病情持续进展，则需根据肝组织病理学检查结果，结合肝功能、肝脏弹性检测结果综合考虑是否调整治疗方案。此外，临床还需关注患者的药物耐受性、依从性和不良反应等情况，应通过定期随访进行动态监测，及时发现和处理可能发生的不良反应。

超声弹性成像技术是一种新兴的肝纤维化诊断方法，是通过测量组织弹性来评估组织硬度的方法。该技术利用组织弹性系数和组织硬度之间存在相关性这一原理，通过对弹性系数进行计算，得到肝硬度值，用于临床评价肝纤维化的程度。它可通过多种方法测量组织弹性参数（硬度和弹性模量），然后再计算出肝硬度值。多项研究表明高HBVDNA载量且ALT（1-2）×ULN、年龄大于40岁患者是肝硬化、肝癌发生的高风险人群。采用现有抗病毒药物治疗疗效均欠佳^[1]。此类患者抗病毒前需详尽评估。肝脏病理学检查最佳评估指标，然而各种原因制约了该项检查开展。2018年始我们开展肝脏弹性测定（FibroScan）评估ALT≤2倍正常值，年龄大于40岁CHB患者抗病毒治疗，报告如下：

1 资料与方法

1.1 观察对象

选取2018年5月至2023年12月到浙江温州中医药肝病科诊治患者。诊断符合2022年《慢性乙型肝炎防治指南》^（2），（1）入选标准排除合并感染HCV、酒精性、自身免疫性、脂肪肝和代谢疾病所致的肝病，以及其他原因导致的ALT轻度升高的情况，ALT≤（1-2）×ULN，年龄大于40岁CHB患者，采用自动生物化学仪检测。（2）筛选入组的患者218例，每3月检测FibroScan，血清ALT、乙肝三系、血清透明质酸（HA）、III型前胶原（PCIII）、IV型胶原（CIV）、层黏连蛋白（LN）（放免法）、乙肝三系、HBVDNA（采用荧光定量PCR法）、肝脏B超等，6月后2018年11月FibroScan>7.4kpa，ALT>70-100IU/L,血清肝纤维化指标>正常值。HbeAg阳性，HBVDNA>1.0×10⁶IU/ml的108例，知情告知同意核苷类似物（NAS）抗病毒治疗，采取标准治疗方案，根据病情结合个体化优化和联合抗病毒治疗^[2-3]，110例不接受抗病毒治疗为对照组，但接受甘草甜素、垂盆草等保肝、降酶药物治疗。（3）观察指标 6个月观察症状、体征消失，FibroScan下降率、ALT复常率、血清纤维化指标复常率、HbeAg血清转换、HBVDNA检测不到率、肝脏硬化（LC）、肝细胞癌发生率（HCC）；（4）肝脏硬度检测方法：入选患者当天空腹接受FibroScan检测，受试者取仰卧位，身体稍向左倾斜，双臂置于头后。检测点位置选择右侧腋前线至腋中线第8、9肋间，选择10次成功检测的中位数作为最终检查结果，用弹性值小于kpa表示。分别在1年至5年对比观察各项指标。

1.2 统计学方法

用x²检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

6月后治疗组108例患者乏力、纳差、肝区胀痛明显缓解。63例（58%）FibroScan测定值<7.4kpa，1年后96例（90）FibroScan<7.4kpa；65例（60%）ALT复常，1年后93例（86%）复常；6月后60例（56%）血清肝纤维化指标复常，1年后96例（67%）复常；6月后3例（2.7%）HbeAg血清转换，1年后13例（12%）HbeAg血清转换；6月后40例（54.5%）HBVDNA检测不到，1年后80例（78.8%）HBVDNA检测不到；治疗4年后各项指标见表1。

6月后对照组110例患者不同程度存在乏力、纳差、肝区胀痛，各项观察指标无明显改变。1年后30例（27.2%）FibroScan<7.4kpa，32例（28%）ALT复常，35例（31.8%）血清肝纤维化指标复常，2例（2.2%）HbeAg血清转换；5例（4.5%）HBVDNA检测不到；治疗5年后各项对比指标见表1。

表1  两组治疗5年后各项指标变化对比（例/%）

LC肝硬化、HCC肝细胞癌

3 讨论

在所有慢性乙型病毒性肝炎患者中，有30%可进展为肝硬化（LC）和肝细胞癌（HCC）等致严重预后不良。在各种类型肝炎中，乙肝的危害最大，它严重影响国民的身体健康，给患者及其家庭带来沉重的心理和经济负担，也造成了医疗资源的过度使用，给国民经济和社会发展带来了巨大压力。早在2001年，就有指南指出，无论HBV-DNA水平是否高于正常值上限，肝脏纤维化治疗目标可分为两个层次，最高目标和最低目标。肝纤维化及肝硬化的早期诊断和防止是机器必要和重要的，要想实现最高目标，需要我们早期诊断并阻断纤维化的形成。在临床工作中，早期识别并判断肝纤维化的程度和肝硬化的分期，及时给予有效的治疗措施，从而延缓和阻止病程的恶化，降低乙肝及肝硬化并发症的发生率，达到提高患者生活质量和延长寿命的目的。目前针对慢性乙型肝炎病毒的抗病毒治疗是临床上治疗的难点和重点。对于合并乙肝肝硬化或肝癌患者，抗病毒治疗可明显改善肝功能和肝脏组织学改变，降低门静脉压力，改善患者生活质量。 因此，在临床上针对慢性乙型肝炎患者的抗病毒治疗方案和策略仍需进一步研究。

肝脏弹性检测又称为肝脏瞬时弹性成像检测，通过超声发射声波在肝脏中的衰减系数来评估肝纤维化程度，是近几年发展起来的无创性肝纤维化检测技术，其优点有简便快捷，易操作，可重复性强，安全性和耐受性都较好。超声弹性成像技术具有操作简单、无创、价格低廉等优点，但是该技术仍存在一些不足之处：目前尚无统一的测量方法和标准，测量结果受操作者经验及操作者技术水平的影响。肝穿刺活检是诊断肝纤维化最可靠的方法，可获得更多的肝组织标本。但由于肝脏体积小，穿刺针不易进入肝脏深部，且受肝包膜的影响，增加了穿刺难度。近年来发展了弹性成像技术，它是一种基于CT重建的弹性成像方法。肝穿刺活检弹性测量的敏感性和特异性较高，但需要反复穿刺，创伤大，并且穿刺点难以确定。另外，肝穿刺活检只能诊断肝硬化，而不能诊断肝纤维化。此外，肝脏弹性成像技术可获得更多信息，但由于所使用的探头频率较高，且要结合多种技术进行分析，操作过程复杂。超声弹性成像技术是一种新的肝脏硬度测量技术，目前已经在临床上广泛应用。弹性成像技术与肝穿刺活检技术相结合，可以克服单一弹性测量技术的缺点，对于早期诊断肝硬化、肝纤维化程度判断以及治疗效果评估等方面都具有重要意义。但是，超声弹性成像技术的诊断敏感度和特异度有待进一步提高，目前尚缺乏对肝脏弹性的客观评价标准，并且存在一定的局限性，对于临床来说有必要进一步研究。

本研究旨在扩大样本量，进一步研究瞬时弹性成像技术检测慢性乙型肝炎 (chronic hepatitis B, CHB)患者肝纤维化程度的准确性。本组选择的是一组特殊CHB人群，患者ALT水平作为间接反映肝脏损伤指标，不一定能反应真正的肝组织炎症、坏死及纤维化程度。慢性乙型肝炎患者纤维化程度的评估对判断患者病情，决定治疗方案及随访疗效是非常重要的。如果有中度以上的炎症、坏死和（或）纤维化（≥G2/S2），就需抗病毒治疗^（1）。至今肝穿病理学活组织检查仍是判断肝纤维化、肝硬化的金标准，但因其为有创伤性，有出血等潜在并发症以及患者依从性差，亦很难重复使用进行，限制了它的使用。既往采用的肝纤维四项，多种血清学指标建立的肝纤维化模型^（4-5）影像（超声、CT、核磁）等都不能直接反应肝纤维化和肝硬化严重程度。自2003年FibroScan用于临床以来，作为一种无创检查手段在评估肝纤维化程度上已被临床广泛应用，并已纳入国内外多个慢性乙型肝炎防止指南^（4-6）。我们开展FibroScan测定评估指导ALT≤2倍正常值，年龄大于40岁CHB患者抗病毒治疗，克服肝穿不足和患者依从性差等矛盾，提高循证医学证据，使临床医师较准确把握选择这些特殊患者抗病毒治疗时机、方案。临床观察表明，FibroScan测定界值>7.4kpa与血清ALT水平，血清肝纤维化指标具有相关性，可指导临床抗病毒治疗，经抗病毒治疗6月后50%患者各项指标开始好转，1年后80%指标趋于正常，随访4年两组对比差异有统计学意义。FibroScan无创多项操作重复性好转，患者可以接受治疗组经抗病毒治疗后1年肝硬化发病率<2.1%,5年肝癌发生率2.5%，对照组年肝硬化发病率>2.1%，5年肝癌发生率>2.5%。5年观察结果显示，对ALT≥2倍正常值，年龄大于40岁，在HbeAg阳性、血清肝纤维化指标大于正常值的CHB患者，及时给予规范抗病毒治疗，能达到最大限度地长期抑制HBV复制，减轻肝细胞炎症、坏死及纤维化，达到延缓和肝功能衰竭、肝硬化失代偿、HCC及其并发症的发生，从而改善生活质量和延长生存时间。

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作者简介：郑金莲（1973-），女，汉族，浙江温州，本科，温州市中医院，主任医师，研究方向肝病。