便秘是以大便排出困难，排便时间或排便间隔时间延长为临床特征的一种病症。《黄帝内经》对于便秘的描述有“前后不通”、“大便难”、“后不利”、“大便不利”等。而关于便秘的病因病机，《灵枢·胀论》中提到:“胃胀者，腹满，胃脘痛，鼻闻焦臭，妨于食，大便难”^[1]161。后仲景《伤寒论》对便秘进行专篇论述，即《辨阳明病脉证并治法》，并根据腹满燥实的情况创三承气汤，直到现在仍指导的临床。至后世温病学派，又根据津伤气耗程度，创立众多扶正祛邪之诸承气汤。有关便秘的理论认识及治疗，不断被后世医家所补充完善。至清代黄元御提出“上下之开，全在中气”^[2]77，同时通过对《四圣心源》关于便秘部分的提炼归纳，发现黄氏对于便秘病的诊治，有着其独特的理、法、方、药特点，基于此，将有以下四个方面的阐述，以期为便秘病的内科治疗提供一定的理论和临床用药指导。

1 胆气上逆之便秘

胆为中正之官，能通达脏腑阴阳，胆气升则余脏气机通畅,李东垣谓“胆者少阳春升之气，春气升则万化安。故胆气春升，则余脏从之”^[3]4,张景岳云：“足少阳为半表半里之经……能通达阴阳，而十一脏皆取决乎此也”^[4]17。可见胆气通达对各脏腑气机有重要作用。而对于胆腑所致便秘，《四圣心源·少阳相火》言：“凡上热之证，皆甲木之不降，与三焦无关也。相火本自下行，其不下行而逆升者，由于戊土之不降。戊土与辛金，同主降敛，土降而金敛之，相火所以下潜也。戊土不降，辛金逆行，收气失政，故相火上炎。”^[2]23又有《四圣心源·噎膈根原》言：“甲木逆行，克贼戊土，木土抟结，肺无下行之路......肺津化痰，不能下润，水谷二窍，枯槁失滋，而乙木之疏泄莫遂，故便溺艰涩。”^[2]78可见胆之升炎则源于胃之不降，肺胃敛降则胆火下潜，胃土不降则肺金亦逆而收敛无权，故胆火上炎而刑金，肺与大肠相为表里，上源之水为之劫烁故见大肠燥结之便秘。此胆所致便秘之根源，似为黄氏所独论，实则脱胎于仲景之学。《伤寒论》230条言：“阳明病，胁下硬满，不大便而呕，舌上白苔者，可与小柴胡汤。上焦得通，津液得下，胃气因和，身濈然汗出而解”^[5]103。该条文首提“阳明病”，可见其便秘之症，结合后文“不大便”，似为阳明之病，然未至胃家实、身热汗出、恶热等阳明外证。“胁下硬满”实为点睛之笔，可见所病脏腑乃少阳胆腑，因少阳之经布胁下，故病位系少阳无疑，乃正气与邪气相搏结之处。“呕”为胃逆之证，亦为少阳病“喜呕”之证，可见胆气郁热犯胃，而胃中水谷莫容，冲逆而上，故见“喜呕”一证，可见胆胃之气皆以右降为顺，并相互影响。而少阳为之病，气渐热而传阳明，故舌苔见白，至于阳明则黄矣。从服小柴胡汤后的脏腑气机变化看，“上焦得通，津液得下”，可见胆火上炎而致金被火烁，肺无下行之路，津液化痰停聚胸膈，故见苔白。大肠燥金无上源之水下润，故见“不大便”。纵观230条，胆气郁热升炎而无下行之路，而土虚胃逆，金被火刑，而致便秘等诸症。仲景以炙甘草、生姜、大枣、人参以补脾胃之气，以半夏恢复戊土之右降，黄芩清上焦升炎之火，而使胆气下潜、肺金敛降，柴胡疏利胆气。可见黄氏之以胆立论而治便秘，实乃仲景著书而黄氏以之发挥尔。

2 肝郁难疏之便秘

肝主疏泄，可调节全身之气机，大肠以其收涩之性而糟粕不至于遗泄，阖而不开则糟粕约束而不出，全赖肝以开之。《素灵微蕴·噎膈解》云：“粪溺疏泄，其职在肝……以肝性发扬而渣滓盈满，其布舒之气，则冲决二阴，行其疏泄，催以风力，故传送无阻”^[6]79。可见肝气具有调节大肠开阖的作用。而肝气之条达，全赖脾土之左旋。《素问·刺禁论》言：“肝生于左”^[7]82。肝应方位属东，万物之所始生，具有生发之性，故肝气从左而生，而脾主升清，故肝脾之气皆为左升，诚如经言“左右者，阴阳之道路”^[7]10。肝脾之气左升，对人身气机的条达具有重要意义。故《四圣心源·噎膈根原》言：“糟粕之不出，全由脾陷而肝郁”^[2]78。对于肝郁难疏之便秘，历代医家皆有发挥，如王肯堂《杂病证治准绳·大便不通》言：“气秘，由气不升降……大便秘塞，用通剂而便愈不通。又有气秘，强通虽通，复秘……此当顺气。气顺则便自通”^[8]，用六磨汤以醒脾疏肝行气。而《金匮要略·妇人产后病》言：“新产妇人有三病，一者病痉，二者病郁冒，三者大便难”^[9]573，在中医理论中，肝脏不仅负责血液的储存与调节，还对全身的气机有着重要的调控作用。特别是对大肠的开闭有着至关重要的影响，这一点在《素灵微蕴·噎膈解》中有所提及，强调了肝气对于粪便排泄的重要性。肝气的顺畅是保证大肠功能正常的关键，而脾气的健康则是肝气顺畅的基础。脾属于土元素，按照五行理论，土生木，说明脾的健康直接影响到肝的功能。

产后妇女往往因为失血过多和大量出汗而导致津液亏损，这不仅会导致血液的减少，还会影响到气的运行。由于津血同源，津液的亏损会导致阴阳失衡，进而影响土元素（脾）的功能，导致土陷木郁。这种状态下，生发的力量减弱，血脏（血的储存与调节系统）空虚，失去了调节大肠的能力，从而导致便秘。此外，肝属风木，其性质活泼，容易因情绪等内在因素而郁热，产后的特殊体质更加容易导致肝火旺盛，进而影响心火。心火本应由肺金来调控，以保持内在的平衡，但当心火过于旺盛，而肺金又受到损伤时，就会出现心火亢进，进一步加剧大肠的燥结，导致便秘。因此，治疗产后便秘不仅要考虑到肝脾的调节，还需注意血津的养护，以及心肺功能的协调。通过调和肝脾之气，促进其升降出入的自然循环，可以有效地解决便秘问题。历代医家通过深入研究和实践，发现顺应自然的治疗原则，如六磨汤的使用，能够有效地唤醒脾气，疏通肝气，恢复肠道功能，从根本上改善便秘症状。这一治疗方法体现了中医治疗的整体观和辨证施治的原则，通过调整内在的气血平衡，达到治本的效果。

3 肺不下润之便秘

《灵枢经·经脉》言：“肺手太阴之脉，起于中焦，下络大肠”^[1]62，可见从经脉上肺与大肠构成了表里络属的关系。《四圣心源·气滞》言：“肺主藏气，凡脏腑经络之气，皆肺家之所播宣也”^[2]63。因此肺气之宣降，对肠腑的开阖起到直接的调节作用。

《灵枢·肠胃》曰：“大肠......是主津所生病者”^[1]63，又有《素问·灵兰秘典论》言：“大肠者，传道之官，变化出焉。”^[7]15可见大肠津液充沛，其传输糟粕的功能才能正常行使。而肺为水之上源，性敛降而润万物，如《素问·经脉别论篇》云：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行”^[7]39，可见人体之津液以肺敛降之性，而下输于膀胱，并下润大肠而使糟粕得出。若肺气上逆，则可见肠失濡养之燥结便秘，正如《四圣心源·噎膈根原》言：“肺无下行之路，雾气湮瘀，化生痰涎......不能下润，水谷二窍，枯槁失滋”^[2]78。

然肺之右降者，全赖胃土之右转，故《四圣心源·气滞》言：“肺气不降之原，则在于胃，胃土逆升，浊气填塞，故肺无下降之路”^[2]63。概其原因则是胃主降浊，居人体之中而为枢纽，肺胃右降则雾露降洒，津液下传，糟粕得出。又手太阴之脉还循胃口，胃之大络贯膈络肺，可见肺胃一脉，在经络上相互连通，故而表现出两脏腑在生理功能上相互为用，互为影响的关系。肺不下润常伴有胃气之逆，正如《素问·咳论》云：“此皆聚于胃，关于肺，使人多涕唾，面浮肿，气逆也。”^[7]63此即外感风寒，肺主皮毛，肺气为寒所郁痹，肺逆冲上而咳，久咳耗伤肺胃之气，故肺胃之气逆，而致肺中津液不得下传，聚于胸膈变化痰液。故在治疗肺气不降之便秘时，不妨从肺胃同调出发，使之右降，是黄氏提出的一个较为新颖的思路。

4 阳明燥结之便秘

黄氏在《四圣心源·便坚》提出“便坚者，手足阳明之病也”^[2]101，明确指出大便艰涩乃肠胃之病。手阳明以燥金主令，足阳明从燥金而化气，故手足阳明其气皆燥。燥之为气极易伤津，故而导致大便艰涩难出。正如仲景所创之白虎汤、承气汤等，胃肠燥热炽盛，迫津外出，肠中津枯，故而身热、汗出、恶热，甚者腹满痛、大便秘结如羊屎状者。而黄氏在此基础上，提出了以阿胶麻仁汤治胃肠燥热后期之热伤血络便秘证，实乃补仲景之未完备处。方中以生地黄滋阴凉血，《长沙药解》言其“泽燥金而开约闭，便坚亦效”^[10]63，实为热伤阴液便秘之常用之药；当归养血滋肝，质地柔润，功善养血润肠以通便；阿胶养阴荣木，补血滋肝，最清厥阴之风燥，善调乙木之疏泄，李中梓评价其以黑驴皮造成，黑属水，专入肾，能克火,盖以制“热则生风之义，故宜入肝。且火得制则金亦无侵，故又宜入肺。”¹⁵⁸而麻仁则润肠胃之约涩。纵观全方，充分体现了黄氏治疗燥热伤阴型便秘中以清风养血润肠为主的治疗思路。此外，黄氏还创造性地提出了“胃湿肠燥”型便秘的观点，认为足阳明从令而化燥，故易受太阴湿土之影响，能变燥土而为湿，因从令者易化，而主令者难变，故肠燥固难变，而胃易从湿化。其在《长沙药解·卷二·地黄》中言：“外感阳明之中，燥湿相伴，三阴主是湿寒。内伤杂病，水寒土湿者，十之八九，土木具燥者，不见也。脾约之人，大便结燥，粪若羊矢，反胃噎膈，皆有此证，是胃湿而肠燥，非真燥证也。”^[10]65对于“胃湿肠燥”型便秘，黄氏认为胃湿由于土不制水，故便坚乃肠燥而难出，而土不制水，故见色黑，黑而不黄者，乃水气旺而土气衰也。对此，黄氏创肉苁蓉汤，方中以苁蓉为君，盖其滋木清风，养血润燥，善滑大肠而下结粪，非诸药可比；以麻仁以润肠，又以茯苓去土湿，半夏助降气燥湿痰，桂枝配苁蓉，一为疏木而行疏泄，一为滋木而润肠，一润一燥，一行一养，乃黄氏之巧妙配伍也。

结  语

根据《四圣心源》及黄元御对便秘病的治疗思想，我们了解到便秘的成因多样，主要包括胆气上逆、肝郁难疏、肺不下润和阳明燥结等。这些病因归根结底都与中气逆乱有关，显示了中气在维护人体健康中的重要性。黄元御提出以调脾胃气机为核心，通过调整脾胃气机来治疗便秘，反映了其深刻的医学理念和独到的治疗方法。这一观点不仅深化了我们对便秘成因和治疗方法的认识，也强调了中医治疗侧重于调和整个人体气机的原则。黄元御的这些理论和方法，为我们提供了宝贵的治疗便秘的思路和实践指导，展现了中医治疗学在现代社会的应用价值和实践意义。通过继承和发扬黄氏的治疗原则，我们可以更有效地应对便秘等疾病，提高治疗效果，增进人们的健康福祉。

参考文献

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[10] 黄元御.长沙药解(本草44)[M].北京:中国中医药出版社, 2016.

通讯作者：郑峰，福建中医药大学附属人民医院，福建福州，350004